频发性室性期前收缩对扩张型心肌病患者炎症状态和心功能的影响

石少波 杨 波 梁锦军 李鹏飞 刘 凯 王欣欣

频发性室性期前收缩(frequent ventricular premature contractions,PVCs)是扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)主要伴发的室性心律失常之一,近年来研究发现 PVCs能引起扩张型心肌病样心力衰竭[1,2]。然而 PVCs是否加重原有的 DCM病情以及程度如何,临床资料还不多。本研究通过测定并比较两组患者的 hs-CRP水平、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、NYHA心功能分级、左心室舒张末内径和左心室射血分数,探讨 PVCs对 DCM的炎症水平和心功能影响,对 DCM伴 PVCs的诊断和治疗有一定的临床意义。

资料与方法

1.临床资料:入选病例为 2008年 11月 ～2010年 11月入住武汉大学人民医院心内科,符合中华医学会心血管病分会 2007年心肌病诊断与治疗建议诊断标准的DCM患者188例,其中合并 PVCs患者 128例(DCM+PVCs组),男性 98例,女性 30例;无 PVCs患者 60例(DCM组),男性 42例,女性 18例。所有患者按 1994年美国NYHA标准进行心功能分级。并排除高血压心脏病、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病,甲状腺疾病、使用激素或非甾体抗炎药物、糖尿病、60天内手术、癌症、慢性肾功能不全患者。

2.hs-CRP和 NT-proBNP水平测定:各组对象在入院次日清晨采血,采用日本 OLYMPUSAU 2700生化分析仪用透射免疫比浊法测定 hs-CRP浓度;使用美国罗氏公司 CobasE601免疫分析仪利用免疫电化学发光法测定 NT-proBNP浓度。

3.超声心动图检查:使用 GE公司 Vivid 7彩色多普勒超声显像仪,探头频率为 2.5MHz,测量左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)和左心室射血分数(left ventricular eject fraction,LVEF)。

4.统计学处理:采用 SPSS 17.0软件处理分析数据,计量资料用±+s差表示,两组间比较采用两独立样本t检验;计数资料用百分比表示,两组间比较采用卡方检验;等级资料也用均数 ±标准差表示,两组间用Wilcox on秩和检验;均以 P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较:两组患者年龄、性别构成均无统计学差异(P＞0.05)。DCM+PVCs组与 DCM组比较 NYHA分级 3.02±0.62级、2.68±0.66级,(P＜0.05);≥Ⅲ级人数构成比分别为 104/128、34/60,差别有统计学意义(P＜0.01)(表1)。

表1 两组资料的比较

2.hs-CRP和 NT-proBNP浓度的比较:hs-CRP浓度 DCM+PVCs组为 4.21±2.39mg/L,DCM组3.75±2.25mg/L,差别无统计学意义(P＞0.05)。NT-proBNP浓度 DCM+PVCs组为 8195.61±8732.85pg/m l,DCM组为 5740.08±5210.14pg/ml,P＞0.05;≥1800pg/m l人数构成比分别为 105/128、37/60,差异有统计学意义(P＜0.01)。

3.超声心电图结果比较:DCM+PVCs组和 DCM组的 LVEDD分别为 65.65±7.82mm、59.63±11.34mm,差别有统计学意义(P＜0.01);LVEF分别为 34.32%±6.79%、38.02%±7.55%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

本研究结果显示,PVCs对 DCM患者的 hs-CRP水平无影响,但是 DCM+PVCs组患者的 NYHA分级更高,NT-proBNP≥1800pg/ml者更多,LVEDD更大,LVEF更低,表明患者的心力衰竭和左心室功能损害更严重。上述结果提示 PVCs加重 DCM患者的心功能损害,但对炎症状态无影响。

DCM主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍,伴或不伴心力衰竭,常伴有心律失常,患者常死于心力衰竭和心律失常导致的心脏性猝死,年病死率和猝死率分别是 25%～45%、30%[3]。DCM的发病机制还未完全阐明,大量研究表明 DCM与持续性病毒感染和自身免疫反应有关,研究证实炎症参与到了疾病进程中。hs-CRP是炎症状态中非常敏感的非特异指标,一些研究发现 DCM患者的 hs-CRP水平升高,认为炎症因子参与了心肌细胞肥大、纤维化、钙化,在 DCM发病和维持中起着重要作用[4]。许多研究发现炎症在许多心律失常发生、发展中也起了重要作用,例如心房颤动、室速等[5]。本研究中两组患者的 hs-CRP水平无差别,可能是参与这两种疾病的炎症都是非特异性炎症的原因。

PVCs是 DCM伴发的主要室性心律失常之一,DCM患者心脏扩大,纤维化等改变共同构成了 PVCs的电生理基础,PVCs常起源于右室流出道,也可起源于左心室流出道、心尖部、基底部、侧壁、Valsalva窦,DCM患者伴发 PVCs的临床表现多样,如心悸、气短、晕厥等,PVCs也是 DCM患者心脏性猝死的危险因子[6]。近年来多项临床研究发现 PVCs导致的扩心病样心力衰竭,主要表现在 LVEDD、LVEF等左心室功能损害上,然而经射频消融成功治疗 PVCs后心功能完全恢复正常[1,7,8],这种由 PVCs诱发的心肌病应为心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM),已于 2009年 4月被欧洲和美国心律学会正式列为室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)导管射频消融(RFCA)的适应证,逐渐引起了临床的关注。但是其确切机制还未阐明,可能与心肌能量储备耗竭,心内膜下至心外膜下血流比异常,冠状动脉血流减少致心肌缺血,心肌细胞钙电流异常,细胞外基质重构,自由基氧化应激损伤等,进而引起心功能不全。另外,Wijnmaalen等在非 DCM患者中研究得出了相似的结果:PVCs组患者心室张力和功能降低,射频消融成功治疗 PVCs后心室功能恢复正常[9]。这两方面的研究进展均证实 PVCs损伤患者心功能。通常人们认为 PVCs是温和、良性的,普遍认为 PVCs只是致命性室性心律失常的一个危险信号,即使是在器质性心脏病中也未受到足够的重视,然而越来越多的研究证实PVCs对心功能的损害是缓慢的、长期的,有时甚至是不可逆的[8]。在治疗方面,虽然 PVCs的药物治疗仍是主要方式,但是介入治疗如 RFCA、ICD等已经取得了长足的进展,使得药物治疗不佳的 PVCs有了新的选择与希望[10,11]。无论患者有无器质性心脏病,RFCA治疗 PVCs的成功率都可达 90%左右,治疗后均显示心功能得到进一步改善[9,12]。结合本研究,可以认为 DCM一出现 PVCs,PVCs就参与到疾病的进程当中,不仅仅只是引发室速、室颤等心律失常方面的后果,可能会更早更广泛地影响患者心功能;药物或介入治疗 DCM患者的 PVCs不仅仅能体现在预防心脏性猝死上,可能更早更有效地体现在改善患者的心功能,提高患者生活质量上。

有时 PVCs与 DCM的因果关系很难分清,虽然临床上一定的认识,例如通过患者的年龄、病史、家族史等进行辨别,但还需要进一步对临床资料进行总结和归纳。同时临床介入治疗 PVCs的样本都偏小,其治疗效果还需要更多的循证支持。

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11 梁锦军.射频消融治疗室性早搏触发特发性室性心动过速/心室颤动的病例分析.中华心律失常学杂志,2010,14(2):131-134

12 梁锦军.射频消融治疗高血压人群中室性早搏的中长期随访.武汉大学学报(医学版),2007,28(6):762-765