儿童重症监护室中重症细菌性肺炎病原菌耐药性分析

张侃，刘喜，于红艳

(深圳宝安区妇幼保健医院儿科，广东 深圳 518133)

肺炎是儿童的常见病和多发病，在所有肺炎患儿中有7% ～13%属于重症肺炎［1］，是引起儿童死亡的首要原因。所以明确儿童细菌性重症肺炎的病原菌种类、寻找其治疗对策至关重要。研究小儿重症肺炎常见细菌种类及耐药性，合理选择抗生素，对于防治肺炎的发生发展及恶化，减少多器官功能衰竭的发生，降低死亡率有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2010年12月入住儿童重症监护室 (pediatric intensive care unit，PICU)合并多器官功能衰竭且全部应用呼吸机203例，连续2次以上相同细菌者认定为该病原菌感染，本组资料中有195例2次以上培养出相同细菌，被纳入研究中，其中男124例，女71例，年龄为1月～6岁，其中＜6月83例，6～12月68例，＞12月44例。

1.2 方法 痰培养方法：标本采集均在所有患儿上机后72 h内，采用一次性吸痰管气管导管内吸痰，从下呼吸道采集痰液标本10 min内送实验室，按标准微生物学方法进行定量、定性培养。所有标本通过镜检筛选，痰液标本行常规革兰染色，将痰标本中每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个和中性粒细胞＞25个者为合格痰标本［1］，连续3 d连做3次细菌培养，同一优势菌株为致病菌。菌株培养和鉴定：所有菌株的接种和培养严格按照第3版《全国临床检验操作规程》进行，菌株的鉴定按 ATB Expression鉴定/药敏系统操作规程进行［2］。

1.3 药敏试验 产超广谱β－内酰胺酶 (extendedspectrum β－lactamases，ESBL)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌均由ATB药敏试条确证，ESBL加做确证实验。

1.4 质量控制 采用广东省临床检验中心提供的肺炎克雷伯杆菌ATCC700603(ESBL+)菌株、金黄色葡萄球菌 (ATCC 25923)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)菌株，对所有鉴定用试剂及药敏分析用抗菌药物纸片进行质量控制，结果均符合预期结果和美国临床实验室标准委员会颁布的药敏质控标准［3］。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件和WHONET 5.3微生物实验室数据管理软件。

2 结果

被纳入研究的有195例2次以上培养出相同细菌，前4位的细菌为：肺炎克雷伯菌54/195(27.69%)，大肠埃希菌48/195(24.61%)，金黄色葡萄球菌42/195(21.54%)，铜绿假单胞菌32/195(16.92%)，前4位的细菌总和176/195(90.25%)，其余19例占9.75%(分别为肺炎链球菌10例，嗜麦芽黄单胞菌菌6例，阴沟肠杆菌2例，鲍曼不动杆菌1例)。药敏试验，耐药情况见1，2。

表1 主要G－菌对主要抗生素的耐药情况 (%)

表2 主要G+菌对主要抗生素的耐药情况 (%)

3 讨论

由于第三代头孢等广谱抗生素的广泛使用，细菌耐药逐渐成为临床工作的突出问题。本组调查显示，重症肺炎合并多器官功能衰竭患儿，常见细菌前4位：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌，占90.25%，其中肺炎克雷伯菌占27.69%(54/195)，大肠埃希菌占24.61% (48/195)，铜绿假单胞菌占16.92%(32/195)。G+菌主要为：金黄色葡萄球菌占21.54%(42/195)。两组细菌耐药性显示：G－菌中，肺炎克雷伯菌除对亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦较敏感，对头孢菌素类第一、第二代及氨苄西林基本耐药，对第三代头孢的耐药也比较普遍，并且存在相当严重的多重耐药性。大肠埃希菌对亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头胞哌酮、舒巴坦较敏感，对头孢吡肟、头孢噻肟部分敏感，头孢曲松基本耐药。铜绿假单胞菌，除环丙沙星较敏感，亚胺培南、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦部分敏感，头孢噻肟等第三代头孢及氨苄西林基本耐药。本组G+球菌，金黄色葡萄球菌，对青霉素G、苯唑西林、红霉素耐药性较高，而对万古霉素、利福平普遍敏感，其中6株金黄色葡萄球菌检测出ESBL。

重症肺炎患者多伴有其他基础疾病，机体抵抗力差，感染控制不利可引发SIRS及MODS，死亡率较高。小儿重症肺炎起病快、病情重、变化快、并发症多，故合理有效的抗菌药物治疗是提高其抢救成功率的关键之一［4］。近年来，随着各种抗生素尤其是第三代、第四代头孢菌素的广泛使用，细菌耐药现象已经越来越普遍［5］。重症肺炎是呼吸系统疾病中常见的危重病症。由于G－杆菌广泛存在于自然界中，其本身是无毒力或毒力弱的条件致病菌，大量聚集在人的皮肤和肠道等处，当条件改变或机体免疫力降低时，细菌移位并大量繁殖导致感染发生。G－杆菌引起的严重感染是临床上造成患者死亡的主要原因之一，治疗这类感染的主要抗菌药物是第三代头孢菌素和单环酰胺类抗菌药物。但细菌耐药率逐年增加，其主要耐药机制是细菌产生一类新的ESBL。ESBL主要由质粒介导，能水解含氧亚基的β－内酰胺酶类抗菌药物，其活性可被β－内酰胺酶抑制剂抑制。该酶除可以水解青霉素类、第一、二代头孢菌素类抗菌药物，还能水解第三代头孢菌素和单环β－内酰胺酶类抗菌药物使之失活，β－内酰胺类抗菌药物灭活酶的出现，对临床感染治疗带来了极大的威胁，特别是 G－杆菌中流行的 ESBL，质粒AmpC酶，已成为目前亟待解决的问题［6］。ESBL主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌、不动杆菌属以及铜绿假单胞菌产生。而铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药机制极为复杂，主要包括产β－内酰胺酶，药物作用靶位的改变、酶的修饰纯化作用、外膜通透性降低和主动泵出作用等［7，8］。

本研究发现，本院肺部感染的G－杆菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属为主。药敏试验和ESBL检测试验显示，分离的G－杆菌已出现较严重的多药耐药性，对各临床常用的抗菌药物均产生一定的耐药性，且产ESBL菌的耐药性明显高于非产ESBL菌的耐药性。因此在细菌性重症肺炎的病原菌治疗方面，建议：(1)根据当地细菌药敏和流行病学资料选择能覆盖所有致病菌的经验治疗方案;(2)尽可能早期采集痰液标本作细菌培养及药物敏感实验，根据药物敏感实验结果选用敏感抗生素;(3)加强卫生宣教工作，减少社区获得性肺炎的患病率;(4)加强病房管理，避免交叉感染，减少医院获得性重症肺炎的发生。

［1］Rudan I，Boschi－PintoC，Biloglav Z，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia ［J］.Bull World Health Organ，2008，86(5)：408－416.

［2］叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程 ［M］.3版.南京：东南大学出版社，2006：715－883.

［3］马越，李景云，金少鸿.美国临床实验室标准委员会 (NCCLS)推荐药敏试验操作方法和判断标准 (2005年修订版)［J］.中华医学杂志，2005，85(17)：1182－1184

［4］陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究［J］.中华医学杂志，2003，83：375－381.

［5］纪安淳.目前在儿科临床上几种病原菌的耐药问题［J］.国外医学 抗生素分册，2000，21：126－129.

［6］范文，黄娥，段六生.铜绿假单胞菌医院感染的现状与耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(10)：1473－1474.

［7］赵彩耘，李耘，李家泰.哌拉西林及他唑巴坦对β－内酰胺酶稳定性研究［J］.中国抗生素杂志，2000，25(1)：28－29.

［8］Sandiumenge A，Diaz E，Bodi M.Therapy of ventilator associated pneumonia.A patientbased approach based on the tentules of“The Tarragona Strategy” ［J］.Intensive Care Med，2003，29(6)：876－883.