急性创伤患者实施急诊分级护理的体会

殷延陵，唐清梅，杨丽萍

(湖南中医药大学附属常德市第一中医院急诊科，湖南 常德 415000）

随着现代社会工业、交通和建筑业的迅速发展，创伤发病率逐年增加，据统计，近年来创伤占急诊总人数40%，多发伤比例有明显上升趋势。同时随着120急诊体系的逐步完善，传统、单一的急诊护理模式远不能适应急性创伤患者的救治需要。2009年元月1日至2009年12月31日，我院急诊科采用急诊分级护理的方法对急性创伤患者进行护理，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集病例1 865例，其中男1 070例，女795例，年龄1/2～71岁，平均35岁，其中交通伤953例，坠落伤510例，钝器伤103例，挤压伤70例，刀刺伤85例，火器伤62例，其它伤82例；按受伤部位统计，有颅脑颌面损伤690例，颈部损伤50例，胸部损伤238例，腹部损伤420例，四肢损伤670例，脊髓及脊椎损伤352例。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 根据询问受伤经过及入院体查，将患者初步分为轻型、中型、重型损伤三类。重型：高度怀疑颅内、胸腔、腹腔内脏损伤、严重多发伤、开放性骨折、脊髓及脊椎损伤、严重软组织挫裂伤大出血并休克者等；中型：单纯闭合性骨折、软组织挫裂伤有活动性出血，但生命体征平稳者；轻型：较轻的软组织挫伤。根据以上分型方法，本组病例有重型损伤452例，中型损伤561例，轻型损伤852例，分别实行一、二、三级护理。

1.2.2 分级护理方法 （1）重型损伤者实行一级护理 重型损伤患者452例，占本组病例24.2%。此型损伤的特点是伤情重、变化快、有出现严重功能障碍或生命危险可能。急救的重点是保持呼吸道通畅，抗休克、止血，防止出现高位截瘫等功能障碍。一级护理措施是：①迅速建立两个或两个以上静脉通道，及早、快速、足量液体复苏是抢救成功的关键，注意输注液体中晶体和胶体的配比，同时留置静脉血，以备查血常规、血型、输血前检查及血交叉等用。②对重型颅脑损伤而昏迷的患者，首先进行口腔异物清除、吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅或行气管插管，留置导尿管，并密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、血氧饱和度、尿量等情况。③因血气胸致呼吸困难者，紧急胸穿证实后急诊行胸腔闭式引流并给氧，尽快使肺复张，恢复呼吸功能，改善缺氧。④疑腹内脏器损伤者，紧急腹穿了解伤情，并结合生命体征情况，决定能否先完善有关紧急检查或直接送入手术室行剖腹探查。⑤开放性骨折、严重挫裂伤大出血致休克患者，可开通深静脉通道，行扩容抗休克、骨折部位保护、临时固定制动，对大血管损伤的肢体放置止血带，以止血，同时监测血压脉搏、维持血流动力学稳定。⑥对脊髓及脊椎损伤患者，要注意正确的搬运与轴线翻身，避免脊椎旋移或扭动而加重原发性损伤，以防医源性损伤导致截瘫的发生，必要时可配合镇静止痛处理。⑦根据医生开出的检查申请单，由值班医生、护士和护工三人护送，通过120急救通道紧急完善相关检查，如X光、B超、CT等，并收入相应科室进行进一步救治，如情况紧急，可直接送入手术室，同时通知相关科室到手术室抢救病人，以赢得宝贵的抢救时机，提高抢救效率及病人满意度，并做好交接班及各种记录的书写。（2）中型损伤者实行二级护理 中型损伤患者561例，占本组病例30.1%。此型患者无严重合并伤，生命体征平稳。二级护理措施是：①对活动性出血或骨折患者，可边询问病史，边进行包扎止血，伤肢固定，建立静脉通道，监测血压、脉搏。②据体格检查及医生开出检查申请单，由护士、护工护送，通过120急救通道，完善相关检查。③待伤情明确后，送入相关科室住院治疗，或在急诊科清创缝合，留观处理。（3）轻型损伤者实行三级护理 轻型损伤患者852例，占本组病例45.7%。此型患者损伤较轻，无明显裂伤口及活动性出血，生命体征正常。三级护理措施是：①按序候诊，配合医生详细询问病史，仔细检查。②开出检查申请单后，由护工引导护送按序完善各项相关体查。③待结果回报后行门诊处理、留观或住院治疗。

1.3 统计学分析

通过回顾性分析，将采用急诊分级护理的2009年度在急诊室或转运途中死亡例数、医疗纠纷发生例数与未实行规范分级护理2008年度统计情况进行比较，所有数据采用SPSS 12.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 轻、中、重各型病例分级护理情况比较

452例重型损伤患者，经过一级护理，无1例在转运检查途中死亡，在抢救室死亡4例，均能快捷地完善相关检查并送入相关科室或手术室救治，未发生医源性加重损伤情况。561例中型损伤患者，经过二级护理，均能较快地收住院或留观治疗，无1例因转运不当加重伤情。852例轻型损伤患者，经过三级护理，均能得到妥善诊治。

2.2 2009与2008两年度死亡、医疗纠纷比较

2009年度急性损伤患者在急诊科发生医疗纠纷共2例。与未实行规范分级护理2008年度统计情况比较，在急诊室或转运途中死亡例数：2008年度12例，2009年度4例。经检验，χ2＝4.32，P＜0.05，差异有统计学意义。医疗纠纷发生例数：2008年度10例，2009年度2例，经检验。χ2＝5.65，P＜0.05，差异有统计学意义。伤情分型比较经秩和检验，T＝4.00，P＞0.05，差异无统计学意义（表1）。

表1 两年度伤情分型死亡病例、医疗纠纷比较（n）

3 讨论

急性创伤的救治需要争分夺秒，能真正体现时间就是生命，尤其是重型损伤，随时有病情恶化，危及生命可能。畅通120急救通道，实施早期救护，根据以往急诊抢救及护理经验，落实急诊分级护理方法[1]，可明显提高急性创伤救治成功率。以往的急性创伤患者未进行严重程度的分型，急诊救护时轻重缓急区分不明确，尤其是严重多发伤者，伤情复杂危重，随时有生命危险，首诊时容易漏诊、误诊，错过最佳抢救时机，而分级护理医护团结协作，畅通呼吸道，快速建立静脉通路，监测生命体征，协助做好包扎固定，并及时向医生、护士长、科主任汇报，以利于救治方案的制定和落实，并主动与患者家属沟通，告知病情危险性，让其有一定的心理准备，避免不必要的医患矛盾，减少医疗纠纷，同时规范的固定及转运方式可减少医源性损伤的可能。分级护理还有利于进一步落实就地救治原则，如昏迷、呕吐、误吸患者，就地行呼吸道清理、吸氧、气管插管或气管切开，以畅通呼吸道。气血胸严重呼吸困难缺氧时，应果断在急救室行胸腔闭式引流。肢体大出血，应紧急行包扎压迫或止血带止血，避免盲目转运到相关病室或手术室，而错过最佳抢救时机。伤情危急时，而需扩容抗休克初步处理，待病情稍平稳后再行检查及分诊。一级护理的医、护、工三人护送组，有利于减少医源性损伤，及时发现检查转运途中的病情变化，并对症处理，避免转运途中监护处理不力导致死亡。

对中型、轻型损伤分别实行二级、三级护理，有利于减轻患者痛苦，尽快让患者得到妥善诊治，护士或护工陪检护送，可缩短辅助检查的周转时间，提高救治效率，缩短病人急诊停留时间，提高病人满意度[2]，减少不必要的医疗纠纷。

因此，我们认为急诊科医护通力协作是抢救成功的先决条件，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的基础，早期紧急处理危及生命的损伤是抢救成功的关键，创伤简易分型及分级护理是提高抢救成功率及减少医疗纠纷的有效措施。

[1] 单江莲.胸腰段脊柱脊髓损伤患者的急诊分级护理[J].中华护理杂志,2007,42(2)：136.

[2] Holland LL,SmithLL,Blick KE.Reducing laboratory turnaround time outliers can reduce emergency deparment patient length of stay：An ll-hosptial study[J].Am J Clin Pathol,2005,124(5)：672-674.