社康中心不合理使用抗菌药的情况调查及对策研究

莫瑞豪，陈渊青，张 雪，孙玮璇

社区健康服务中心 (简称社康中心)作为医疗卫生服务网络的网底，承担着为社区居民提供基本医疗和公共卫生服务的职责，为居民提供社区常见病、多发病的诊疗。目前，我市社康中心的大部分全科医生是由专科医生转型而来，全科医生的专业知识良莠不齐，同时由于人员短缺等原因，部分全科医生接受合理用药方面的知识培训机会较少。另外，居民盲目依赖抗菌药等因素，致使社康中心普遍存在不合理使用抗菌药的现状。滥用抗菌药会导致药品不良反应的增加、引起菌群失调、导致二重感染，同时加重了患者的经济负担。关注社康中心抗菌药的不合理使用情况，对确保社区基本医疗服务质量和降低居民医疗费用很有必要，为此本研究对我市社康中心抗菌药使用情况进行了调查分析。

1 资料与方法

1.1 全科诊疗处方调查 本次调查，是配合完成2010年度“开展全国社区卫生服务体系建设重点联系城市第二次常规监测”的工作内容之一，调查自2010年3月开始至5月底结束。在我市600多家社康中心 (2008年12月31日前批准成立)中随机抽取32家社康中心2009年1月1日—12月31日的全科诊疗处方，每个社康中心随机抽取100张处方，共抽取了3 200张，根据临床药理学知识、文献资料、药品说明书、公开出版的药理书籍，对所使用的抗菌药进行统计和分析。

1.2 全科医生问卷调查 本次针对社康中心不合理使用抗菌药的问卷调查，是从被抽中调查处方的32家社康中心中每家随机抽取一名全科医生，共32名。为减少人为因素的干扰，要求问卷填写由全科医生独立完成，并采用无记名和电子文档的形式。共发出问卷32份，收回有效问卷32份。

2 结果

2.1 全科诊疗处方调查 本次调查的32家社康中心3 200张全科诊疗处方中，抗菌药处方共有1 431张，占处方总数的44.7%(见表1);不合理使用抗菌药处方921张，不合格率为28.8%，占所查抗菌药处方的64.4%(见表2);不合理使用抗菌药分类见表3。

表1 社康中心抗菌药使用概况Table1 The general information of the antibacterial usage in thecommunity health centers

表2 不合理使用抗菌药处方概况Table2 The general information of the irrational antibiotic prescriptions

表3 不合理使用抗菌药分类表Table3 The classification tables of the irrational usage of antibiotics

2.2 全科医生问卷调查结果 本次问卷调查的对象均为全科医生，是从被调查的32家社康中心每家抽取一名全科医生，共32名，其中，初级职称6名、中级职称22名、高级职称4名。问卷调查结果显示，所调查的32名全科医生中，年均接受抗菌药合理使用相关知识培训次数低于0.5次者，占46.9%;导致社康中心不合理使用抗菌药相关因素前三位分别是:上级业务部门的指导和监督不够 (93.8%)、居民对抗菌药的认识偏差和依赖 (78.1%)、全科医生掌握合理用药知识的程度 (62.5%)，具体见表4、5、6。

表4 全科医生的资历分组Table4 The classification tables of the GP′s qualification

表5 任职全科医生年均接受抗菌药合理使用相关知识培训次数分组Table5 The classification tables of the annual mean training about rational usage antibiotics that the GP had taken part in

表6 导致社康中心不合理使用抗菌药相关因素问卷调查Table6 The questionnaire examination Tableof the causeSthat lead to useing antibiotics irrationally in the community health centers

3 讨论

3.1 根据WTO的建议，发展中国家平均抗菌药使用率应为20.0% ～26.8%［1］。从本次调查情况分析，在随机抽取的32家社康中心3 200张全科诊疗处方中，社康中心抗菌药处方使用比例为44.7%，属于超标的范围。单药使用抗菌药比例为82.5%，占抗菌药使用的大多数，符合抗菌药的使用原则;二联及以上抗菌药使用比例为17.5%。由表2看出，在二联及以上抗菌药联用的处方中，89.6%是不合理处方，说明在社康中心诊治社区常见病、多发病时，大多情况下单用抗菌药已足够。在我国抗菌药不合理使用的比例为25% ～56%［2］，由表2可看出社康中心抗菌药不合理使用比例为64.4%，属于严重偏高。

3.2 无适应证用药 本调查385张无适应证用药的不合格处方中，有347张是全科医生对上呼吸道感染 (包括急性咽炎、疱疹性咽炎)的患者使用了口服或静滴抗菌药，占无适应证用药处方的90.0%，即全科医生对以病毒感染为主的上呼吸道感染，在无明显细菌感染的情况下使用了抗菌药，甚至二联抗菌药合用。另外，在以抗菌药与抗病毒药或再加用激素的联用中，这种大包围式用药方法可引起病毒感染加剧、过敏反应、二重感染等潜在不良反应的增加。

社康中心全科诊疗以社区常见病、多发病为主，根据《深圳市社区健康服务年度工作绩效评估书 (1999—2010)》，上呼吸道感染占全科诊疗服务总量的48%～52%，占感染性疾病的85%以上。全科医生在诊治上呼吸道感染患者时，多数情况下使用了抗菌药，导致这种带普遍性的不合理做法，主要有如下几方面的原因:第一，大部分的全科医生认为社康中心不合理使用抗菌药与居民有关，例如，与居民对抗菌药的认识偏差和患者给予医生的压力有关。第二，部分全科医生错误性习惯思维和怕担责任，认为对上呼吸道感染，不论是病毒感染或合并细菌感染，使用抗菌药和抗病毒药物联用准没错。

3.3 对急性气管炎、扁桃体炎、牙周脓肿等轻度感染采用了二种或以上抗菌药联用，不符合抗菌药使用指导原则，增加了药物不良反应的几率，并加重了患者经济负担。由表6看出，有50%以上的全科医生认为社康中心不合理使用抗菌药与医生为了“保险起见”有关，从本次调查所发现的对于轻度感染患者使用两种或以上的抗菌药情况分析，部分全科医生认为这样做更“保险”，例如在不能明确判断是革兰氏阳性菌感染或革兰氏阴性菌感染的情况下，分别用上针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抗菌药。

3.4 给药次数不合理 从调查结果分析，主要表现为全科医生对时间依赖性抗菌药如青霉素类和头孢菌素类，采用了每日1次静滴或肌肉注射的给药方法。这种给药方法可导致血药浓度迅速上升，并可能超剂量，如头孢尼西钠2.0 g，静滴，每日1次，无法维持有效血药浓度，不仅不能有效杀灭细菌，还可能引起热原反应［3］。造成这种不合理用药主要有两方面的原因:第一，部分全科医生对浓度依赖型抗菌药和时间依赖型抗菌药的概念和使用方法不了解。时间依赖型抗菌药的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，此类抗菌药无抗菌后效应，其抗菌原则是将用药时间间隔缩短，而不必将每次剂量加大，通常一日2～4次给药［4］;浓度依赖型抗菌药，如喹诺酮类，每日1次给予足够剂量即可起到杀菌效果。第二，居民对每日两次或以上的静脉滴注不接受。

3.5 序贯用药使用不当 从本次调查的处方看出，部分全科医生对抗菌药序贯用药不合理的做法是静滴用抗菌药与该用的口服抗菌药抗菌谱不一致，例如，静滴左氧氟沙星，口服则改为头孢氨苄缓释胶囊，或者是静滴第一代头孢类抗菌药而口服则改为第二代头孢类抗菌药，或静滴第一、二代头孢类抗菌药而口服第三代头孢类抗菌药。如静滴头孢替唑，口服头孢呋辛脂;静滴头孢替唑，口服头孢克肟，均不符合抗菌药序贯用药使用原则［5］，降低了抗菌药的药效。其原因主要是部分全科医生没有掌握抗菌药序贯用药知识。

3.6 用药档次过高 对扁桃体炎、急性胃肠炎等直接使用第三代头孢，不符合抗菌药使用原则，还可能使耐药性增加［6］，并加重了患者的经济负担。造成这种不合理现象的主要原因是:第一，部分居民误认为一旦患“感染”就必须使用抗菌药、且药价越贵疗效一定越好，因此主动要求医生使用高档抗菌药;第二，不排除与全科医生为提高经济效益有关联。由表6看出，9.4%的全科医生认为社康中心不合理使用抗菌药与激励性绩效工资分配有关，部分社康中心把抗菌药的收入作为工作绩效的指标之一。

3.7 重复用药 本次调查所发现的重复用药不合理使用抗菌药处方中，大多数是第一代头孢类抗菌药与第二代头孢类抗菌药联用，如同时静滴头孢拉定和头孢呋辛钠。造成这种不合理用药的原因主要是部分全科医生误认为二者联用可提高杀菌效果。

3.8 对全科医生的问卷调查 被调查的全科医生绝大部分从事全科诊疗工作4年以上，并具有中、高级职称，有较强的独立工作能力，对社区常见病、多发病的诊治应有较丰富的经验，熟悉社区基本用药目录，在思想上有自主权，能独立完成问卷内容，所以他们所回答的问题应具有一定参考价值。

3.9 对策探索

3.9.1 至少每年要对全科医生进行一次有关合理用药的知识培训。从表5看出，近50%的全科医生每2年接受社区合理使用抗菌药相关知识培训的机会少于一次，个别全科医生甚至只在岗位培训时接受过相关知识的培训，能每年至少参加1次培训的全科医生不足10%。从表6看出，93.8%的全科医生认为，社康中心不合理使用抗菌药与上级业务部门的指导和监督不到位有关。另外，全科医生无适应证用药、对轻度感染使用二联及以上抗菌药、给药次数不合理、序贯用药使用不当、重复用药等均与全科医生合理用药知识缺失有关。

3.9.2 社康中心要定期对社区居民开展合理用药知识的健康教育。全科医生应利用居民到社康中心就诊的机会，对居民进行1～3分钟面对面的有针对性的合理使用抗菌药知识健康教育，因为这是社区居民最容易接受和最有效的健康教育方式之一。全科医生至少每季度一次开展“社区大讲堂”活动，给居民传授合理用药知识，逐步改变居民盲目依赖抗菌药的错误理念。

3.9.3 切断抗菌药收入与全科医生激励性绩效工资分配挂钩，社康中心药品收入不作为衡量工作绩效的指标，从本次调查发现，绩效好的社康中心其抗菌药使用比例普通偏高。

3.9.4 完善社康中心基本设备配置，尤其是全自动血、尿常规检查仪，建议全科医生在给患者使用抗菌药前应首先完善基本的辅助检查，改变使用抗菌药经验为先的做法。

3.9.5 对社康中心使用抗菌药情况实行动态监管，每月对社康中心每种抗菌药的使用量和每位全科医生使用抗菌药金额进行统计、公示，设置相关的预警指标，对使用量异常的抗菌药及时进行警示。

3.9.6 建议对抗菌药的合理使用进行立法。抗菌药的合理使用须从源头抓起，包括规范各级医院合理使用抗菌药。社康中心是医疗卫生机构的网底，从部分居民外带抗菌药 (在上级医院开具)到社康中心注射的情况看出，上级医院同样普遍存在抗菌药不合理使用的情况。因此建议通过立法的形式，规范各级医疗机构合理使用抗菌药。

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