腰椎后路360°环形融合术治疗腰椎滑脱50例疗效观察

王建新，薛滨勇，苏 艳

（辽河油田中心医院骨外科1、药剂科2，辽宁 盘锦 124010）

腰椎滑脱症是一类多病因同表现脊柱疾病，传统治疗方法为后外侧植骨融合术（PLF），但患者存在较多脊柱不稳、假关节形成、内固定松脱等术后并发症[1]，笔者为探讨更有效治疗腰椎滑脱症的手段，用腰椎后路360°环形融合术治疗腰椎滑脱患者50例，并与50例常规行PLF的同类疾病患者作疗效的比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 100例均为2005-2010年在我院住院的腰椎滑脱患者，平均随机分为PLF组和环形融合组，PLF组50例，男34例，女16例，平均（47.3±3.4）岁；按Newman分类，峡部裂滑脱24例，退行性滑脱26例；按Meyerding分度，Ⅰ度10例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例；滑脱部位：L317例，L422例，L511例；其中下腰痛者45例，下肢根性放射性疼痛者42例，间歇性跛行者31例，足趾背伸肌力减弱者17例，踝反射减弱者13例，会阴部麻木者5例。环形融合组50例，男37例，女13例，平均（48.1±3.6）岁；按Newman分类，峡部裂滑脱26例，退行性滑脱24例；按Meyerding分度，Ⅰ度12例，Ⅱ度25例，Ⅲ度13例；滑脱部位：L315例，L422例，L513例；下腰痛者48例，下肢根性放射性疼痛者40例，间歇性跛行者30例，足趾背伸肌力减弱者18例，踝反射减弱者17例，会阴部麻木者4例。全部病例均经过X线正侧位片、MRI等检查证实Ⅰ～Ⅲ度腰椎滑脱，经3个月以上的保守治疗无效，并有不同程度椎管狭窄、椎间隙狭窄。

1.2 治疗方法 环形融合组：患者取俯卧位，做后正中切口。以滑脱节段为中心，充分显露两病变节段棘突、椎板、关节突、横突。先于滑脱椎体及下位椎体各植入两枚椎弓根螺钉备用。再行椎板切除、神经减压，根据实际情况保留关节突、椎板。牵开保护硬脊膜、神经根，显露、切除病变的椎间盘。利用撑开器撑开椎间隙和提吊钉使椎体复位，使滑移椎节达到解剖复位，恢复为生理性前凸，应用减压所得骨质或去取髂骨或Cage做后路椎体间融合术（PLIF）。经C型臂X线机证实复位满意，加压牢固。最后行后外侧植骨融合术（PLF），完成了360°环形融合植骨。PLF组：常规行后外侧植骨融合术，不再赘述。

1.3 术后处理 术后卧硬板床，24～48 h拔除引流管，术后2～3 d双下肢主动、被动功能锻炼，术后2周带腰围下地活动。对患者行康复指导，定期复查X线片。

1.4 效果评价 两组均于术前及术后1个月常规行X线片检查，检查脊柱后凸角、Cobb's角，并行日本矫形外科协会评分(JOA)及Oswestry评分评估客观、主观疗效，行组间比较。

1.5 统计学方法 所有数据经SPSS13.0软件处理，组内比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，检验水准α=0.05。.

2 结果

2.1 两组腰椎滑脱患者手术前后Cobb's角比较表1显示，PLF组和环形融合组手术前后Cobb's角均明显下降，术后均值均小于10°，手术前后角度差值组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），环形融合组角度下降幅度大于PLF组。

2.2 两组腰椎滑脱患者治疗前后JOA腰椎评分变化情况 表2显示，PLF组、环形融合组治疗后运动能力、感觉能力、膀胱功能及JOA总分均较治疗前提高，以上各项功能指标治疗前后差值组间比较，数据差异有统计学意义（P＜0.05），环形融合组JOA评分各项指标恢复优于PLF组。

2.3 两组腰椎滑脱患者术前术后Oswestry评分 表3显示，PLF组、环形融合组手术前后Oswestry评分均明显上升，术后均值均大于80%，手术前后评分差值组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），环形融合组术后病人Oswestry评分上升幅度大于PLF组。

表1 两组腰椎滑脱患者手术前后Cobb角比较（°，±s）

表1 两组腰椎滑脱患者手术前后Cobb角比较（°，±s）

注：PLF组手术前后比较，*1P＜0.05；*2环形融合组手术前后比较，△P＜0.05；两组手术前后差值组间比较，△P＜0.05。

组别 例数 术前 术后 差值PLF组环形融合组505030.5±4.231.2±4.18.3±3.2*1 3.1±1.2*2 22.2±3.228.1±4.3△

表2 两组腰椎滑脱患者治疗前后JOA腰椎评分变化情况（分，±s）

表2 两组腰椎滑脱患者治疗前后JOA腰椎评分变化情况（分，±s）

注：*1组内配对t检验，t=4.32，t=3.56，t=4.12，t=4.35，均P＜0.05，*2组内配对t检验，t=4.11，t=3.12，t=3.98，t=3.21，均P＜0.05，*△前后差值组间比较，t=3.21，t=2.98，t=3.24，t=3.12，均P＜0.05。

组别 例数PLF组50环形融合组50时间点治疗前治疗后前后差值治疗前治疗后前后差值运动能力20.4±3.328.1±4.37.7±2.1*1 20.5±4.132.2±3.911.7±3.2*2*△感觉能力29.5±4.238.6±5.39.1±3.4*1 28.9±5.143.3±5.514.4±3.7*2*△膀胱功能3.1±1.36.2±2.03.1±1.3*1 3.3±1.48.5±2.24.2±1.4*2*△总分53.0±7.572.9±8.219.9±6.3*1 52.7±7.684.0±8.931.7±6.9*2*△

表3 两组腰椎滑脱患者术前术后Oswestry评分（%，±s）

表3 两组腰椎滑脱患者术前术后Oswestry评分（%，±s）

注：*1PLF组手术前后比较，P＜0.05；*2环形融合组手术前后比较，P＜0.05；△两组手术前后差值组间比较，P＜0.05。

组别PLF组环形融合组差值38.8±3.251.0±4.3△例数5050术前45.5±6.244.2±6.3术后84.3±3.2*195.2±2.4*2

3 讨论

3.1 腰椎后路环形融合术的设计思路 到目前为止，椎骨融合仍是治疗腰椎失稳的主要手段，任何坚强的内固定均需要借助牢固的骨融合以发挥固定效果[2]。骨融合不良易导致假关节、内固定松动、折断等严重并发症。近年来骨融合的重要性为越来越多学者所认同，本研究基于此进行提高融合效率和质量的探讨。PLF是椎板、小关节、横突间的植骨融合，目前在腰椎滑脱的治疗中应用较广，单纯的后外侧融合术，横突比较细小脆弱，横突间距宽，小关节突部分切除或完全切除，后路固定系统占据部分空间，有效植骨床不足，单纯后外侧融合融合质量较差，融合率较低，容易导致假关节形成等并发症。根据腰椎负荷均分原则[3-5]，椎体所受负荷大部分在椎体前柱，环形融合术通过椎间植骨、Cage的植入，实现背侧加压和融合，重建了腰椎的正常载荷分布，理论上具有更好的稳定性和远期疗效。本研究从以上理论出发，探讨腰椎滑脱的新治疗思路。

3.2 后路环形融合术治疗腰椎滑脱的疗效评价 理论上，后路360°环形融合术能全方位加固腰椎，防止腰椎再滑脱。概括来说有如下优势：（1）能够同时行椎弓根系统内固定，通过脊柱三柱固定提高稳定性和融合率。（2）避免前路入路可能导致的大血管损伤和脏器损伤。（3）加做PLF既增加植骨面积，又通过融合前柱重建正常的负重力线，同时提高量和质，双重保障融合的成功。（4）可以同时解决椎间盘源性疼痛，减少术后腰痛并发症。本研究通过影像学检查、客观量表、主观感首等三方面评估后路环形融合术的治疗效果。结果数据表明，环形融合组术后影像学改善效果更为显著，术后后凸Cobb's角（°）改善幅度显著优于PLF组（P＜0.05），术后Cobb's角均数达5°以下。JOA评分系统在腰椎疾病治疗上应用广泛，充分评估患者运动能力、感觉能力、膀胱功能的变化，能较为客观评价腰椎疾病的治疗效果[5]。本研究显示，PLF组、环形融合组治疗后运动能力、感觉能力、膀胱功能及JOA总分均较治疗前提高，而环形融合组JOA评分各项指标恢复优于PLF组（P＜0.05）。显示环形融合组对患者各项功能的恢复更为有效。Oswestry评分系统由Frirbank等设计，通过简单问卷方式评价患者主观改善的程度，在国际上得到广泛认同[6]。本研究数据显示，环形融合组术后病人Oswestry评分上升幅度也大于PLF组，显示环形融合术能更好改善患者主观症状，从而更显著提高患者术后的生活质量，符合人文要求和医学模式发展的需要。

[1]张忠民,金大地,陈建庭,等.重度腰椎滑脱脊柱序列功能重建[J].中华骨科杂志,2008,28(4):302-306．

[2]李 健,王 胜,杨 波,等.脊柱微创外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009:9.

[3]宁志杰,贾连顺,王 岩,等.骨科临床新进展[M].北京:人民军医出版社,2007:7.

[4]胡文凯,王文军,蔡 斌.椎间融合器B—Twin联合新型脊柱外固定器治疗轻度腰椎滑脱症[J].海南医学,2008,19（11）:14-16.

[5]Ruf M,Koch H,Melcher RP,et a1.Anatomic reduction and monosegmental fusion in high-grade developmental spondylosthesis[J].Spine,2006,31:269-274.

[6]陆延仁,袁克俭,张长杰,等.骨科康复学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1.