卵巢子宫内膜异位症保守性手术后辅用不同药物治疗的疗效分析

张天幕 辛廖冰 (宁波市医疗中心李惠利医院 315040)

子宫内膜异位症（EMS）为生育期妇女常见病，患病率呈逐年上升趋势，在妇科开腹手术中5%～15%患者发现有此病，在不孕症行腹腔镜检查的患者中12%～48%的患者有内膜异位病灶存在[1]。其中以卵巢型子宫内膜异位症最多见，约占80%。手术切除子宫内膜异位病灶是主要的治疗措施，但复发率高。我院近年来对多数EMS保守手术后患者辅以不同药物治疗，效果较好。现将2006年1月至2009年1月完成随访的病例资料进行分析，比较单纯手术与药物辅助治疗的疗效以及辅用不同药物的疗效。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 此期间行保守性手术并经术后病理证实的卵巢子宫内膜异位症，并完成随访的患者共180例。年龄21～43岁，平均32.5岁。所有病例均无高血压病、心脏病、糖尿病、肝病及其他妇科病史，术前6个月无服用激素类药物史，血、尿、肝肾功能均正常。按美国生育协会修正分期法(R-AFS)进行分期，I期11例（6.1%），Ⅱ期42例（23.3），Ⅲ期68例（37.8%），Ⅳ期59例（32.8%）。

1.2 分组情况 将180例按术后不同辅助药物治疗分为4组。单纯行保守性手术治疗41例为A组，保守性手术治疗后加用孕三烯酮48例为B组，保守性手术治疗后加用米非司酮组49例为C组，保守性手术治疗后加用醋酸戈舍瑞林（诺雷德）42例为D组。患者的疾病分期及不孕症合并情况详见表1。

1.3 药物治疗方法 A组术后未用药物巩固治疗。B组术后首次月经来潮第1周开始口服孕三烯酮2.5mg，每周2次，连续服用3～6个月。C组术后1周开始口服米非司酮12.5mg，每日1次，连续服用3～6个月。D组术后首次月经来潮第1天腹部皮下注射诺雷德3.6mg，每28天一次，连续用3～6个月。

1.4 疗效观察及判定标准 180例均随访24个月，评价疗效。主要了解患者自觉症状（包括痛经、不规则下腹痛、性交痛、月经紊乱等）、术后用药情况、复发情况、术后受孕情况等。疗效判定标准：症状缓解主要是指痛经、性交痛及非经期下腹痛等症状中一项或全部减轻，一项或几项消失[2];症状无明显改善，体检有阳性体征为无效。手术后再次出现临床症状，或恢复至治疗前水平甚至加重，或再次出现子宫内膜异位囊肿为复发[3]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效和复发情况（表2） A组患者症状缓解率明显低于B、C、D组，差异均有统计学意义(χ2分别为4.49、4.75、8.07,P<0.05)。A组患者复发率明显高于 B、C、D组，差异有统计学意义(χ2分别为24.90、25.66、43.12，P<0.01)。3组用药组之间D组复发率最低，与B组、C组比较差异有统计学意义(χ2分别为4.86、5.10，P<0.05)。B组和C组的复发率差异无统计学意义(χ2=0，P>0.05)。

表2 术后2年不同组别症状缓解、复发情况比较 [例（%）]

2.2 妊娠情况（表3） 术后2年内A组累积妊娠率明显低于其他3组，差异有统计学意义(χ2分别为5.07、5.67、4.89，P<0.05)。3组用药组之间妊娠率接近，差异无统计学意义(χ2=0.01，P>0.05)。

表1 4组患者的疾病分期及不孕症合并情况 [例（%）]

表3 不同组别有生育要求患者的妊娠情况

2.3 药物不良反应（表4） 3组用药组中出现转氨酶升高的患者，配合护肝治疗后均恢复正常；B组患者不良反应以高雄激素症状为主；D组患者以低雌激素所致围绝经期症候为主，均于停药后3个月内恢复。

表4 术后药物治疗各组用药主要不良反应发生情况 [例（%）]

3 讨论

3.1 手术后药物治疗的必要性 EMS是一种激素依赖性疾病，具有病理学良性而生物学行为类似恶性肿瘤的特点。术中常见病灶广泛粘连，保守性手术治疗只能去除肉眼能辨认的病灶，对于微小的、非典型的病损及侵袭组织较深的病变，手术难以彻底清除，术后易受激素的影响可继续增殖而导致复发。肉眼观察正常的腹膜，也有存在镜下EMS病变的可能。所以有学者认为，手术治疗是细胞减灭性的，而非治愈性的[4]，术后易复发。国外报道，如果术后不用药物治疗，保守性手术复发率为8%～40%[5];而郎景和[6]报道单纯保守性手术的复发率高达50%。手术后的药物治疗非常必要，可以消除或抑制残存的病灶、预防医源性播散及防止复发。本研究结果显示卵巢子宫内膜异位症保守性手术后服用孕三烯酮、米非司酮或诺雷德的治疗有效率明显高于单纯手术组，复发率明显低于单纯手术组。

3.2 术后妊娠情况 如何提高合并不孕的卵巢子宫内膜异位症患者的术后妊娠率，是临床上一个棘手的问题。有学者认为子宫内膜异位症的不孕患者，由于手术切除了病灶、分离粘连，恢复盆腔的解剖，术后第1年的妊娠率可达76%，但术后用药能抑制排卵，因此会错失妊娠的最佳时机[7]。林金芳等[8]对314例子宫内膜异位合并不孕症患者术后不加药物巩固治疗,术后妊娠率为80.9%，且术后0～24周的妊娠率明显高于术后25～36周，提示术后1年内是妊娠的最佳时机。Giuseppel等[9]比较Ⅲ期、Ⅳ期的子宫内膜异位症患者保守性腹腔镜手术后曲普瑞林治疗组和期待治疗组中不孕患者术后妊娠率分别为35.7%和46.2%，差异无统计学意义，两组的术后累计妊娠率差异也无统计学意义。本研究中单手术组妊娠率明显低于其他用药的3组。因此，我们认为卵巢子宫内膜异位症保守性手术后辅以药物巩固治疗是必要和有效的，尤其对中重度内膜异位症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者，保守性手术后可考虑给3～6个月的药物治疗再给促排卵药物及辅助生育技术促妊娠。

3.3 药物选择 近年来，临床上治疗EMS的药物很多。诺雷德属促性腺激素释放激素激动药，是目前治疗子宫内膜异位症的有效药物，它不仅可以通过下丘脑-垂体-卵巢轴诱导低雌激素血症，还可通过诱导异位内膜细胞的凋亡而发挥效应；但其价格昂贵，很多患者负担不起。孕三烯酮是治疗子宫内膜异位症的经典药物之一，有抗孕、雌激素及中度抗促性腺激素的作用，主要通过诱导异位内膜细胞的凋亡而发挥其效应，但其高雄激素症状不容忽视。米非司酮主要用于终止早孕、紧急避孕等，20世纪90年代初用于治疗子宫内膜异位症，通过抗内膜增殖来抑制子宫内膜异位，使病灶萎缩，疼痛缓解。其不良反应较少、费用低、使用方便等诸多优点，但其远期疗效及安全性有待进一步观察。

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[6] 郎景和.子宫内膜异位症的手术原则和分类//郎景和.妇科手术笔记 [M].北京:中国科学技术出版社,2004:99.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2004:1517-1518.

[8] 林金芳,孙翠翔,华克勤,等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效[J].中华妇产科杂志,2005,40(1):9-12.

[9]Giuseppe L,Carmine C，Cristina R, et al. A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage Ⅲ-IV endometriosis[J].Eur J Obs Gynec Rep Biol,2008,(136):194.