中医骨伤推拿基本手法技术规范(标准)研究

李金学，朱立国，高 云，张兴平，王尚全，赵 敏，蔡静怡，曹 勇，顾 骐，刘洪伟

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

中医骨伤推拿手法是中医学中独具特色的组成部分，以其良好的疗效深受中外人民的欢迎。然而，由于流派、地域、方言等差异和手法力量、频率、方向等的不同，近年来出现了大量同名异法、同法异名、一法多名、一名多法等混乱情况［1］，造成手法技术教育、培训、翻译和国际交流等方面的困难，甚至引发手法并发症和医疗事故的增多，使手法的安全性受到质疑。此外，中医骨伤推拿手法还面临着急迫的民族文化遗产知识产权保护问题。为此，建立中医骨伤正骨推拿手法技术规范(标准)就显得极为迫切。

我们自2007年12月至2010年12月完成了国家“十一五”科技支撑计划中医药技术标准示范研究项目中的中医骨伤正骨推拿基本手法技术规范(标准)研究(项目编号2006BAI21B04)，其目标是建立中医骨伤推拿基本手法技术规范(标准)草案。

1 方法

1.1 文献研究法

1.1.1 微机联网检索 采用微机联网对CNKI、万方和中医药等大型数据库进行中医骨伤推拿手法文献检索，截至日期到2009年5月。检索以主题词(正骨、推拿、按摩手法)、关键词(教科书、百科全书、词典和主要专著中的手法名称)和主题词+关键词的组合逐一进行。检索的关键词是现有骨伤、推拿学教材和主要专著中所包含的手法名称。检索结果予以数据保存和频次统计。

1.1.2 人工检索 采用人工检索的方法，对截至2009年底之前出版的高等院校骨伤、推拿教材和主要的专著进行了人工检索。对于检索结果予以频次统计，并以此为依据建立手法技术文献数据库。

1.2 问卷调查法

围绕文献研究结果和基本手法的界定、分类、体例等，设计了专门的调查问卷，在全国骨伤行业内采用纸质、邮寄方式进行了调查。

1.3 综合评价、专家论证

在文献研究、数据库建立的基础上，课题组对于各个手法的名称、体位、操作方法、技术要领、功效、适用部位、适应证、禁忌证和注意事项等主要技术要素进行了综合比较和评价，特别是对不同教材、专著中存在差异的部分进行核查比对，寻找原始出处，确保无误。对于仍有争议和不能确定的问题多次个别征询相关专家意见，在此基础上起草了《中医骨伤正骨推拿基本手法规范(标准)》草稿。在此基础上，召开了相关学会主委、副主委等参加的专家论证会，对基本手法的选择、分类、体例规范等进行了深入的论证。论证会后，课题组根据论证会意见和问卷调查结果，确定了《骨伤推拿基本手法技术规范(标准)》分类方法和基本手法选择原则，采用分工负责、集体通稿(5次)的方法，对手法规范(标准)草稿进行了修改完善，编制完成了《骨伤推拿基本手法技术规范(标准)》送审稿。

1.4 行业内专家测评

设计专门的专家测评表，与《骨伤推拿基本手法技术规范(标准)》送审稿一同发往全国16个省市23家医院的151名骨伤推拿专家进行测评。医院选择标准是在国家中医药管理局骨伤重点专科协作组范围内骨伤科力量较强的三级综合性中医院或骨伤专科医院。专家选择标准是在这些医院从事骨伤推拿专业的副主任医师和主任医师。测评专家人数的确定原则是:三级综合性中医院6名，骨伤专科医院12名。测试完成后，根据测评专家提出的意见和对测评结果的统计分析，对《骨伤推拿基本手法技术规范(标准)》送审稿进行了集体讨论、分析和修改，并提交专家委员会论证、审核。

2 结果

2.1 文献研究

2.1.1 微机联网检索 微机联网从CNKI、万方和中医药数据库中检出的手法频次分别为3326、12864和8131。其中以按摩出现的频率最高，分别为5468、2295和1187次。正骨手法的频次依次为425、442 和 77，复位手法的频次是 45、115 和 196，理筋手法的频次分别是441、65和241。从文献分析中看出，论文中有的给出的是具体手法，而有的仅给出笼统的手法名称，如孙氏手法、理筋手法等，因此，这样的检索结果并不能精确反映各个具体手法真正的应用频度。从检索结果总体看来，期刊文献结果主要反映手法的临床应用、疗效、安全性和机理方面的内容，而反映手法技术要素的内容相对较少。

2.1.2 教材人工检索 通过对81本骨伤推拿教材(39本)和主要专著(42本)的人工检索，共检出手法196种，其中频次最高的10个正骨、20个理筋手法如表1。所有手法分类方法、名称、体位、适用部位、操作方法、技术要领、功效、作用、适应症、禁忌症、注意事项等全部纳入数据库。这些数据经过综合评价分析后成为手法技术规范(标准)编制的主要参考依据。按照标准编制的有关要求，所选参考文献的权重依次为教材、专著、成果、百科全书、词典和文献等。

2.2 问卷调查结果

于2010年5月份在全国21个省市自治区35家中医医院或骨伤专科医院的骨伤专业从业人员204人、推拿针灸专业72人中进行了问卷调查，共发放问卷300份，回收有效问卷276份，回收率为92%。调查对象来自三级医院者199人(72%)，二级医院者75人(27%)，其他医院者2人，共有副高及以上职称者115人(42%)，中级职称者125人(45%)，初级职称者36人(13%)。

表1 教材、专著中频次最高的正骨、理筋手法

2.2.1 认为手法分类很必要的156人占57.0%，必要的109人占39.0%，不必要的11人占4.0%。

2.2.2 对骨伤推拿手法是否需要进行规范或制定标准的调查结果是:需要者243人占88.0%，不需要者8人占3.0%，不好说者25人占9.0%。

2.2.3 对中医骨伤推拿手法需要制定哪一级标准的调查显示，赞同建立国际标准者41人(14.9%)，国家标准103人占37.3%，行业标准127人占46.0%，其他标准5人占1.8%。

2.2.4 对于基本手法范围的调查，认同度最高的是高等院校骨伤、推拿教材中的手法(173人)，其次为操作简单、安全、常用、疗效确切的手法(161人)，再其次为单式手法(102人)。根据文献检索、问卷调查和专家论证认可，确定了入选基本手法的原则:①高等院校骨伤推拿教科书记载的手法;②根据调查问卷和文献检索结果，临床使用频率较高的手法;③主要骨伤专著、古籍中记载频次较高的手法;④经过省部级以上科研课题验证安全有效并已在临床推广应用的手法。因此基本手法的纳入标准是:教科书使用频次+文献检索频次 +专著使用频次+科研成果+问卷+专家论证。特殊流派的手法不予纳入。

2.2.5 根据目前教材、专著中的体例，对规范(标准)的手法描述应含有哪些内容的调查，认同度最高的是经过综合整理体例(85%)，包括手法的名称、体位、操作方法、适用部位、功效(作用)、适应证、禁忌证、注意事项等。主要项目的认同度分别为体位248人占89.9%，操作方法269人占97.5%，功效(作用)250人占90.6%，注意事项254人占92.0%，适应症259人占93.8%，禁忌症254人占92.0%，适用部位234人占84.8%。调查结果与专家论证会意见完全一致。

2.2.6 对微机和人工检索得到的频次较高的110种手法，进行了入选基本手法规范(标准)认同度调查，其中赞同者达100人以上者25种，50人以上者23种(表2)，30人以上者11种，10人以下者51种。

表2 对入选基本手法认同度的调查结果

2.3 经全国16个省市23家医院的151名骨伤推拿专家对骨伤推拿基本手法技术规范(标准)送审稿中全部手法(每个手法7项内容21个指标)进行了综合测评，认为技术指标适当的频次是80532/84554(95.3%)，较适当 3843/84554(4.5%)，不适当179/84554(0.2%)。从测试结果来看，得到了行业内专家的高度认可，认为不适当的主要原因出在禁忌和手法力量、频率等量化上。

3 讨论

由于骨伤推拿手法的悠久历史和广泛应用，特别是20世纪50年代以来中西医结合治疗骨折和70年代以来新医正骨疗法的快速发展，中医骨伤正骨推拿手法的种类日趋增多，不但存在着很多同名异法、同法异名、一法多名、一名多法等名称上的混乱，在手法操作技术上也存在着极大的差异甚至混乱。这不仅对骨伤推拿手法的教育、培训、学术交流等造成困难，而且引发了近年来手法事故和并发症的增多，严重影响手法应用的有效性和安全性。尽早建立骨伤推拿手法的技术标准已成为行业内很多专家的共同呼声［2、3］，也得到本次问卷调查中 88%的专家、学者的赞同，其中赞同建立行业标准者最多(46.0%)，其次为国家标准(37.3%)。

国家有关主管行政部门和行业内对于中医药规范(标准)建设的重视仅仅是近几年的事情。在中医药特别是在骨伤行业内建立技术规范(标准)缺少现成的模式或经验。本课题组通过对大量骨伤推拿文献、教材、专著的检索、分析和综合评价，并经问卷调查、临床测评和专家论证，在确定了中医骨伤推拿基本手法分类、条目和框架结构的基础上，编制了首部《中医骨伤推拿基本手法技术规范(标准)》。这一原创性的工作是手法医学范围内编写的第一个规范(标准)，对于中医骨伤推拿手法的教育、培训、教材编写、科研、医疗和国际学术交流都具有重要的意义，也是未来建立国际中医骨伤推拿手法技术规范(标准)和在国际组织内申请民族文化遗产保护、确立这一疗法的归属权的重要基础，特别是对中医骨伤推拿基本手法临床应用的效果和安全具有重要价值。在整体上对于促进中医骨伤推拿手法的学术发展和技术进步也具有重要的意义。

本规范(标准)的编制是在现有技术水平和条件下，对骨伤推拿基本手法技术建立规范(标准)的首次初步尝试。测评中有的专家提出增加量化指标，在一个规范或标准中，无疑量化指标越多越精确，该标准越具有可参照性。然而目前手法的基础研究仍然较少，且以离体研究为多，并多为对少数手法频率、方向、力量及时间的研究上［4、5］，其所得数据也不统一或范围较宽泛。例如振法的频率最低为120 ～300 次/min，最高可达 500 ～1000 次/min［6］。即便活体研究数据在没有经过大量临床验证情况下，也不宜在标准中过早采用。如邓玫、张晓刚等应用压力传感器 Ergocheck系统得到了拇指指端、指腹、单掌、双掌各自的压力范围［7］，但应用测力手套测量滚法操作中，手掌各作用点所产生的力在总体中的比重分别为大鱼际31.7%、小鱼际13.9%、小指30.1%、无名指8.2%和中指16.1%。当然有的基础研究数据也会为标准的修改完善提供支撑。张宏、马惠昇等选用II型推拿手法测定仪对滚法的力量、频率和时间进行了三因素三水平的正交试验，显示滚法操作中使用力量3.5kg～4.5kg、频率105～135次/min、时间8.75min～11.25min的组合，对于提高腘动脉血流量的效果最显著［8］。周信文等对滚法的研究也得出频率为120次对血流量的增加明显高于频率为60次/min和180次/min的组［9］。可见，鉴于传统中医手法自身的特殊性和基础研究的相对缺乏，手法技术的量化指标仍然较少客观情况，这次制定的骨伤推拿手法规范(标准)只能是推荐性的，并需要在手法研究发展、进步的基础上不断地修改完善。

［1］李金学，孙树椿，刘秀芹，等.中医正骨推拿手法名称标准化英译的探讨［J］.中国骨伤，2005，18(10):632-635.

［2］罗 建，温博平，丰 芬.近年来推拿手法规范化研究进展与思考［J］.中医研究，2006，19(4):7.

［3］李金学，朱立国，高 云，等.中医骨伤科学领域标准化、规范化研究现状［J］.中国中医骨伤科杂志，2009，17(11增):161-162.

［4］孙武权，严隽陶.推拿手法频率的理论探讨与实验研究［J］.按摩与导引，2002，18(5):2-4.

［5］许世雄，谢志勇，李信安，等.摆动类滚法推拿作用力时域分析［J］.医用生物力学，1997，12(3)25-29.

［6］郑娟娟，赵 毅.振法参数的理论探讨及临床应用研究［J］.中国中医药信息杂志，2008，7:104-106.

［7］邓 玫，刘红萍，张晓刚，等.五种按法最大压强的比较研究［J］.按摩与导引，2005，21(7):14-16.

［8］张 宏，马惠昇，门志涛，等.推拿滚法的动力学参数优化研究［J］.上海中医药杂志，2006，9:68-69.

［9］周信文，金卫东，朱 樑，等.丁氏滚法推拿不同频率、力度和作用时间对血液动力学影响的试验观察［J］.上海中医药杂志，1998，32(6):42-44.