降压益肾颗粒治疗高血压病早期肾损害及对肾血流的影响

严 冬，方祝元△，钱玉良，杨益虎，陈 剑，符步清

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

本研究应用彩色多普勒超声检测方法，评价降压益肾颗粒对高血压患者肾动脉血流动力学变化的影响。

1 临床资料

1.1 研究对象

40例患者为2006年3月至2009年8月来我院门诊的初次诊断为高血压的病人，男34例，女9例，年龄49岁 ～65岁，平均年龄57岁 ±5.12岁。所有病人均符合世界卫生组织(WHO)高血压诊断标准，同时伴有尿 β2-微球蛋白 (β2-MG)≥0.227mg/L和/或尿微量白蛋白(mAlb)≥13.4mg/L和/或尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶 (NAG)≥19U/L，即诊为高血压病早期肾损害。排除继发性高血压和糖尿病。将患者按随机化原则分为2组，治疗组与对照组按1∶1入选病例。

1.2 治疗方法

治疗组口服降压益肾颗粒+非洛地平，降压益肾颗粒2包/次(每包相当于含生药鬼针草50g、制首乌10g、山萸肉 10g、玄参 10g 等)，2 次/d，非洛地平(阿斯利康公司)5mg，1次/d，疗程12周。对照组服用非洛地平，5mg/次，1次/d，疗程12周。晨起空腹口服，每周测量血压1次，若血压水平高于临界值，根据血压水平和病人具体情况加用倍他乐克或双氢克脲噻，使血压维持在120～130/80～85mmHg，治疗前后分别做肾动脉彩色多普勒超声检测。

1.3 观察项目

尿液检查:留取新鲜晨尿约10ml，1000r/min离心5min，取上清备检。尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)用化学比色法，试剂由上海太阳生物技术公司提供，β2-微球蛋白(β2-MG)、微量白蛋白(Alb)采用美国贝克曼仪器公司出品的速率散射免疫比浊法，试剂盒也由该公司提供。

1.4 仪器和方法

应用德国SIEMENS Elegra型彩色多普勒超声仪，探头频率315MHz，血流声束夹角 ＜30度，脉冲多普勒取样容积直径为2mm。患者取仰卧位，在腹主动脉两侧分别找到肾动脉主干，将图像局部放大，在距起点0.5cm～1.0cm处测量管壁厚度及其内径，然后病人俯卧位做二维超声图像扫查，显示肾脏长轴切面，在彩色血流信号的引导下，脉冲多普勒取样于叶间动脉(IRA)血流，分别取3支血管的平均值，所有参数均取左、右肾内动脉3～5个心动周期的平均值。测量收缩期最大流速(Vsmax)，舒张期最低血流速度(Vdmin)，平均流速(Vm)，计算肾阻力指数(RI)、搏动指数(PI)和加速时间(AT)。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 对尿 NAG、β2-MG、Alb的影响

表1 治疗前后2组尿NAG、β2-MG、Alb含量比较(±s)

表1 治疗前后2组尿NAG、β2-MG、Alb含量比较(±s)

注:与组内比较:◇P＜0.05，◇◇P＜0.01;与对照组比较:▲P＜0.05

项 目 治疗组(20例)对照组(20例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后NAG(IU/L) 36.91 ±11.44 25.55 ±11.03◇◇▲ 37.92 ±12.17 30.77 ±10.78◇Alb(mg/L) 26.47 ±7.32 20.12 ±7.69◇ 26.70 ± 7.63 24.38 ±7.83 β2-MG(mg/L) 0.42 ±0.11 0.28 ±0.11◇◇▲0.43 ± 0.10 0.37 ±0.11

2.2 各组肾内动脉的血流参数比较

表2显示，治疗前2组血流参数之间无显著性差异。治疗后2组组内比较，治疗组各参数较治疗前改善明显，有显著性差异(P＜0.05，P＜0.01);对照组各指标较治疗前有改善，除左侧 Vd、AT、右侧Vs外均有统计学差异(P＜0.05)。治疗后2组间比较，治疗组 RI、AT、右肾 Vd较对照组改善明显，有统计学差异 (P＜0.05);其余各指标比较有改善但未见明显统计学差异。

3 讨论

肾脏是高血压影响的主要靶器官之一。在肌酐、尿素氮升高之前，已有肾动脉结构、功能改变，蛋白漏出增加等早期肾脏损害的表现［2］。因此，早期诊断和治疗高血压肾损害对防治终末期肾病非常重要。Anderson等［3］认为，在原发性高血压的非常早期阶段，所有近端的系统阻力血管包括叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉等肾小球前动脉显示出血管重构的内在倾向，肾脏血流动力学异常，主要由于肾动脉肌层肥厚，肾血管阻力增加以及肾血管对血管活性物质的反应增强和肾血管收缩，从而导致肾内小动脉的血流动力学异常。

表2 2组肾内动脉的血流参数(±s)

表2 2组肾内动脉的血流参数(±s)

注:与治疗前比较:﹡ P＜0.05，﹡﹡P＜0.01;与对照组比较:▲P＜0.05，▲▲P ＜0.01

治疗组(20例)对照组(20例)项 目 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后RI 左侧 0.77±0.18 0.61±0.10＊＊▲ 0.78±0.17 0.70±0.14*右侧 0.77±0.21 0.60±0.09﹡﹡▲ 0.77±0.20 0.69±0.15﹡PI 左侧 1.24±0.18 0.98±0.12﹡ 1.24±0.18 1.12±0.12右侧 1.26±0.24 1.02±0.13﹡ 1.23±0.20 1.10±0.18 Vm(m/s) 左侧 16.27±9.15 27.62±6.19＊＊▲ 17.53±9.75 20.74±7.58右侧 17.15±8.95 26.27±6.64﹡ 16.84±9.27 21.47±7.23 Vdmin(m/s) 左侧 9.67±3.73 14.27±4.12﹡ 10.12±3.46 12.73±4.68右侧 10.04±4.62 15.93±4.87﹡▲ 9.89±4.01 12.59±4.44 Vsmax(m/s)左侧 26.74±6.76 35.27±6.99﹡ 27.47±5.78 30.98±5.94右侧 28.09±6.98 36.42±7.01﹡ 28.43±6.26 32.79±7.05 AT(s) 左侧 0.11±0.03 0.06±0.02﹡ 0.12±0.04 0.08±0.03﹡右侧 0.12±0.03 0.07±0.03﹡ 0.13±0.04 0.08±0.04﹡

长期服用降压药物，通过降低肾血管阻力可起到肾保护作用。多项研究表明，超声多普勒测定肾血流发现的肾血管血流动力学异常早于肾功能实验室参数的改变，超声多普勒肾血流测定是诊断和预测高血压病早期肾损害的无创、可靠且简便易行方法［4、5］。超声多普勒肾血流测定不仅可以很清楚地看到肾内血管，而且可以准确测量肾血流速度，推测肾内血管床阻力等。超声多普勒肾血流测定的参数较多，其中以 Vs、Vd、Vm、PI、RI、AT6 项参数诊断意义较大且可重复性好［6］。Vs为收缩峰速度，主要反映肾血管充盈度和血流的供应强度。Vd为舒张期速度，主要反映血管的顺应性和血管床的阻力。PI、RI为脉动指数与阻力指数，均主要反映血管床的阻力状态。肾组织穿刺病理检查证实，PI、RI的升高与肾小血管管壁增厚、小球退行性变或硬化性改变有关［7］。AT为收缩早期加速度，加速度升高说明动脉硬化程度重。

非洛地平缓释片可缓解入球小动脉(肾小球前)的收缩，较少或不影响出球小动脉紧张性，增加原发性高血压病人和正常血压者肾灌注和肾小球滤过率，对高血压肾功能损害患者血清尿素氮、肌酐有降低作用，但对尿Alb未见明显疗效［8］。

本研究以非洛地平作为对照，结合实验室指标，在降压达标的前提下，观察中药降压益肾颗粒对超声多普勒肾血流的影响。结果表明，该药在改善反映高血压病早期肾损害的实验室指标的同时，明显降低彩色多普勒血流图所示肾血管阻力，使肾血流量增加，肾血流速度增快。其中增加舒张期的血流速度更明显，证明肾舒张期血流变化更易受肾血管阻力改变的影响。而对照组非洛地平改善肾脏血流动力学作用时，主要是AT的改善，结果与文献报道一致。说明具有明显肾脏保护的降压益肾颗粒［10］能改善原发性高血压病早期肾损害患者肾小动脉血流动力学参数，它通过降低肾小血管阻力，提高肾血流速度来增加肾血流量;通过增加舒张期的血流速度，改善其顺应性和血管床的阻力，从而对肾脏起到保护作用，并延缓肾功能不全的进程，其机理值得进一步研究探讨。

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［10］严 冬，方祝元.降压益肾配方颗粒对SHR早期肾脏损害保护作用观察［J］.世界中医药，2008，3(3):174-176.