以腹痛为首发表现的变异性心绞痛1例

杜 英，黎 娜，申京波

（中日友好医院 心内科，北京 100029）

以腹痛为首发表现的变异性心绞痛1例

杜 英，黎 娜，申京波

（中日友好医院 心内科，北京 100029）

患者男性，49岁，2010年12月27日9时左右因 “腹痛、恶心、欲呕吐数小时”来我院消化科就诊。既往有高血压10年的病史。准备做胃镜检查之前，来做心电图，20min前因持续伴胸闷不能平卧。患者面色苍白，四肢无力，神志清。 0940 心电图（图 1）显示：（1）ST 段呈损伤型抬高，V1～V6弓背型抬高0.2～2.0mV，并形成单项曲线或称墓碑样改变。（2）疼痛缓解后ST段迅速恢复如常（图2）。（3）发作时出现U波倒置，尤以V4～V6明显，符合典型变异性心绞痛的心电图改变。

平日心电图显示：窦速，左心室肥大。ST-T改变；RV4～V5 电压 3.2mV～4.2mV，SV14.7mV，R+S：8.18。 ST v4～v6水平型下移 0.05～0.1mV，STⅡ、Ⅲ、aVF下垂型下移0.075mV,T波 V3～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，患者因经济原因拒绝心肌酶的检测，自行返家。

讨论 心绞痛是冠心病的一种，按其临床表现分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛 （又称变异性心绞痛）2大类型[1]。稳定型心绞痛往往以劳累诱发，临床表现突出便于诊断。而变异性型心绞痛表现多样化、症状不典型，如咽部疼痛[2]、左上肢疼痛、心前区疼痛、胃痛等为主要症状。多发生于休息或熟睡时，常有定时发作倾向；发病年龄较轻，多为中青年，同时具有发作与运动、情绪波动无关，疼痛剧烈、不因卧床休息而缓解等临床特征。发作时的心电图改变包括ST段抬高或压低，T波高尖或降低，症状发作的开始或接近结束时还可能出现负向U波。普通心电图难以捕捉到，本例就是以腹痛为表现的变异性心绞痛患者。

分析变异性心绞痛的发病机理：可以单纯由冠状动脉痉挛所引起，亦可在原有冠状动脉粥样硬化的基础上产生痉挛所致。发生原因可能为：①α受体兴奋；②交感神经活性增强；③花生四烯酸代谢障碍，血小板聚集增强，血栓素A2/前列环素失衡；④β受体阻滞；⑤较大冠脉中5-羟色胺受体异常激活；⑥冠脉肌细胞内细胞器中Ca2+含量增多，尤其是结合在肌膜上的Ca2+增多[3]。

当冠状动脉痉挛收缩，完全阻断血流时，出现相应的ST段抬高，反映了短暂的心肌缺血，痉挛多是短暂的，ST段可恢复正常[4]。变异性心绞痛与急性心肌梗死的ST段抬高形态上很难区分，它们机制相似，若痉挛持续时间足够长，也可致急性心肌梗死。目前，日本和韩国的部分医院常规进行冠脉造影激发试验。日本新近的一项调查显示，在2251例心绞痛患者进行激发试验，冠脉痉挛发生率为40.9%，比例很高，并且观察冠脉血管痉挛时心电图的表现ST段可以是抬高，可以压低，也可以是正常。

本例心电图有以下的特点：（1）ST段损伤型上抬如此之高罕见，高达2.0mV，这可能与左室肥大RV5有关；（2）患者疼痛发作20min时的心电图与缓解时的心电图相差仅用了5s，变化如此之快，在普通心电图记录中实属罕见；（3）变异性心绞痛又合并如此明显的左心室肥大，临床上较少见。本例患者变异性心绞痛发作时心电图出现巨高ST段的同时又伴随明显的左心室肥大图形，心功能也一定存在问题，临床应密切观察病情，并积极治疗。

[1]李恩，刘英奇，王世昌，等.临床医学问答（中册）[M].北京：人民卫生出版社，1979.546-562.

[2]王春云，邱桂霞，李美娟，等.以咽部疼痛为临床表现的心绞痛 1 例报告[J].实用新医学杂志，2000，2（6）：572.

[3]王士雯.变异性心绞痛.见王士雯，钱方毅.老年心脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.350-353.

[4]Hasbak P，Engelmann MD.Earlyrepolarization.ST segment elevation as a normal electrocardiographic variant[J].Ugeskr Laeer，2000，162（44）：5928-5929.

2011-08-23

2011-11-01

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