超声诊断2例恶性淋巴瘤

宋 军,焦 丹,陈桂秋,董 ,刘庆鑫

1 临床资料

病例1 男,74岁,发现右颈部肿物8月余,右侧腋窝肿物1个月入院。8月前无明显诱因出现右侧颈部肿物,约鸡蛋大小,伴疼痛,行颈部肿物穿刺,病理诊断为淋巴结核,未系统治疗,3个月前肿物渐进性增大,1个月前发现右腋窝肿物,约4×3 cm,给予抗结核治疗,未见明显缓解。查体:右侧颈部见一大小约12×4×3 cm肿物,表面呈黑紫色,触诊质韧,移动度差,表面光滑,界限尚清晰,伴触痛,右腋下见一大小4×3 cm肿物,质韧,表面光滑,移动度可,界限清晰,伴触痛。超声显示:右颈部见一实质不均质肿物,形态不规则,边界不清,较大前后径14.6 cm',内部血流紊乱丰富,包绕颈动脉及其分叉,后方锁骨下动脉受压,并可见一0.38 cm小分支滋养肿物。双侧颌下、腋窝及其内下方、腹股沟区可见多个大小不等的类圆形低回声肿大淋巴结,边界清晰,部分融合,血流较丰富,颌下较大者3.2×1.8 cm,腋窝较大者4.5×2.5 cm,腹股沟区较大者3.2×1.8cm。肝左叶下缘,胰腺及腹主动脉周围可见多个类圆形低回声肿大淋巴结,部分融合,较大者3.4×2.3 cm。脾厚6.2 cm,长径14 cm,实质内可见多发片状低回声区,呈网格状分布(图1）。超声提示:右颈部实质回声肿物,颈部、腋窝及腹股沟区、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结,考虑淋巴瘤;脾大,脾占位性病变,考虑淋巴瘤累及脾脏。CT显示:右侧颈部可见一巨大肿块,与周围肌肉及血管分界不清,CT值为43 HU,边缘侵犯右侧第一前肋,其局部骨质可见破坏,并可见肿块向肺内突出生长,右侧锁骨上下窝、双侧腋窝、纵隔内可见多枚大小不等淋巴结影,以右侧腋窝为著,部分融合,最大者大小为4.0×2.5 cm。印象诊断:右侧颈部肿块建议增强进一步检查,右侧锁骨上下窝、双侧腋窝、纵隔内可见多枚大小不等淋巴结影,以右侧腋窝为著,部分融合。手术切除一枚右侧腋窝肿大淋巴结,病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(图2）。

图1 恶性淋巴瘤累及脾脏

图2 弥漫大B细胞淋巴瘤(HE×400）

病例2 女,11岁,无诱因间断性发热,最高达38.5度,左下肢疼痛1周,对症治疗后缓解,右侧季肋部疼痛,呼吸困难2天,并出现右眼不能视物,为求系统诊治来我院就诊。胸部CT显示:左侧大量胸腔积液,左侧胸膜软组织肿块,前纵隔,后下纵隔改变可疑淋巴瘤。胸腔彩超显示:左侧大量胸腔积液,左肺组织实变,左侧胸腔内肿块。腹部超声:紧邻第二肝门处可见一实质不均质回声肿物,内部可见多发钙化,边界较清晰,大小5.3×4.3 cm,其左下方另见一5.3×3.8 cm同样回声肿物,与胰尾分界不清,左侧腹部可见一囊实混合回声肿物,大小约16×10 cm,内布满分隔,与脾及左肾分界不清,胰腺及腹主动脉肿物可见多个类圆形低回声淋巴结,较大者2.2×1.3 cm。提示:腹腔及腹膜后实质及囊实混合性占位性病变,腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结,考虑恶性肿瘤。纵隔肿物超声引导穿刺活检病理诊断为B淋巴母细胞淋巴瘤。

2 讨论

淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,在我国发病率有逐年上升趋势,占所有恶性肿瘤死亡率的第11-13位。弥漫大B细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤,B淋巴母细胞淋巴瘤更为少见。非霍奇金淋巴瘤误诊率极高,可达80%[1],该病多发生于表浅淋巴结、纵隔、腹腔和腹膜后淋巴结、以及腹部器官,以往诊断手段主要是CT和淋巴管造影,确诊主要依据手术切除或穿刺病理检查[2],随着超声技术的不断发展,对淋巴瘤的认识和诊断水平有了很大提高,超声作为首选检查手段,而且可以引导穿刺细胞学检查和组织活检,简便无创,费用低廉,具有很大优势。

超声检查淋巴瘤声像图表现多样,霍奇金淋巴瘤主要表现为表浅淋巴结肿大,非霍奇金淋巴瘤除表浅淋巴结肿大以外,还常见于结外病变。文献报道大部分肿块大多呈圆形或椭圆形,均表现为实质低回声,有些表现为类似囊肿样的无回声,大的肿块内部回声不均匀,可出现不规则液性暗区,可能为部分淋巴瘤血液供应较差,组织坏死液化所致。CDFI可显示病变区域彩色血流异常增多紊乱。超声还可以显示腹部大血管周围和内部器官脏器受累情况,实质性脏器受累多表现为脏器肿大,内黑色不均匀,呈弥漫性片状低回声区或类圆形无回声区。

淋巴瘤诊断困难,临床上还容易受到淋巴结核诊断的困扰,容易漏诊。病例1只诊断出淋巴结核,未做进一步检查而漏诊恶性淋巴瘤,延误治疗导致病变发展迅速,累及全身浅表淋巴结和腹腔、腹膜后淋巴结以及脾脏。淋巴瘤和淋巴结核容易并存,这个问题已经逐渐引起人们的重视,淋巴瘤患者免疫力低下,易并发淋巴结核,所以不要仅仅依靠某些检查结果轻易做出诊断,忽视了恶性淋巴瘤的诊断和治疗。

[1]苄锦国,董戴玉,任玉梅.非霍奇金淋巴瘤127例误诊分析[J].临床误诊误治,2001,14(2）:115.

[2]任永富,吴幼波,唐丽娜,等.B超诊断腹部恶性淋巴瘤(附157例分析）[J].中华超声影像学杂志,1993,2(4）:189.