阴茎损伤的诊断与治疗

梅延辉，迟玉友，尹洪山

由于男性解剖生理特点，在日常劳动和工作中，阴茎容易受到各种外伤的损害。如果外伤后处理不及时或者处理不正确将会引起严重的后果［1］。因此我们强调阴茎损伤后的早期诊断和及时正确处理。阴茎损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类［2］。闭合性阴茎损伤主要有阴茎折断、阴茎挫伤、阴茎绞窄、包皮创伤性淋巴管炎和阴茎脱位。开放性阴茎损伤主要有阴茎皮肤撕脱、阴茎截断、阴茎咬伤、阴茎穿通伤及包皮系带伤。单纯阴茎损伤少见，常与尿道外伤同时发生。

1 阴茎损伤的病因病理及诊断

1.1 闭合性阴茎损伤的病因病理及诊断 闭合性阴茎损伤多由钝性暴力所致，患者阴茎处无皮肤创口，但血肿、弯曲症状明显。诊断多不困难。

1.1.1 阴茎折断 为阴茎损伤中相对常见且对患者影响较大的一种损伤。阴茎在勃起状态下遭受撞击或弯曲力量所致。阴茎折断的病因在西方国家主要为暴力性交，占30%～50%，由性交时勃起阴茎撞击女方耻骨所致;东方国家以往统计主要为手淫及揉搓阴茎所致，近年来暴力性交所致比例增大;在勃起时受到踢、打、跌等创伤也可导致阴茎折断［3－5］。阴茎在非勃起状态下白膜厚度为2mm，勃起时白膜明显变薄而张力较大，此时白膜厚度只有1/4～1/2mm。当钝性暴力作用于阴茎时可致单侧或双侧海绵体白膜破裂，甚至发生海绵体组织折断或合并尿道损伤。此时患者及其性伴侣能听到“砰”的折断声，阴茎如同折断的玉米棒，并伴有勃起消退、变色、肿胀、疼痛及阴茎偏位，形成典型的“茄子畸形”［6］。由于海绵体及白膜破裂出血，尿道迅速肿胀。血肿一般局限于阴茎体，若Buck筋膜破裂，血肿可沿阴囊、会阴部延伸。阴茎折断以根部最多见，中央部位次之，前部少见。患者排尿一般无影响，当尿道流血或排尿困难时应考虑有尿道损伤可能。多数患者根据病史及查体能确诊。Naraynsingh等［7］认为在肿胀的阴茎上发现一明确固定的孤立包块即可确定白膜破裂部位。实际上一些患者血肿较大，仍需用影像学检查帮助确定损伤部位。阴茎海绵体造影能够显示白膜破裂部位但造影剂外渗可引起海绵体纤维化，并且该检查有假阳性和假阴性情况。彩超检查费用低廉简便易行相对可靠。对不能排除尿道损伤者可试行导尿或尿道造影检查。

1.1.2 阴茎挫伤 多由于阴茎在非勃起状态下遭受直接暴力打击或踢伤、骑跨伤所致。手淫时过度揉搓或粗暴性交也可造成阴茎挫伤。也有报道当把阴茎插入粗糙或口径较小的空穴内泄欲时发生挫伤。病理变化主要是皮肤及阴茎海绵体的炎症水肿，有时有少量出血。尿道海绵体一般无损伤。临床表现为阴茎皮肤肿胀，皮下少量出血及大小不等的瘀斑。通过病史及查体多能确诊。

1.1.3 阴茎绞窄 发生绞窄的最常见原因为性欲异常，有些患者为增加勃起时间或寻求性兴奋，用金属环、瓶子、安全套等环状物套住阴茎所致。第2个常见原因是部分患者为防止尿失禁、遗尿用绳索、橡皮筋等扎住阴茎根部引起绞窄。另外，部分精神失常患者用物品束缚阴茎或阴茎根部也可发生绞窄。阴茎被束缚的初期主要是浅静脉及淋巴回流受阻，可造成阴茎肿胀、剧烈疼痛，多数患者对排尿影响不大。如不及时解除嵌顿，水肿加重，动脉及深静脉回流受阻，出现远端阴茎缺血、感觉缺失及溃烂、尿潴留严重或出现尿瘘。患者就诊时可因皮肤及软组织肿胀而看不到绞窄物，应详细询问病史，仔细体格检查。

1.1.4 包皮创伤性淋巴管炎 是对阴茎长期反复刺激所引起的阴茎淋巴管纤维增生。患者发病前有频繁手淫、粗暴性交史。由此导致淋巴管硬化。在阴茎背侧冠状沟下出现一条或多条索状结节，有时呈分支状。结节如软骨般质硬、光滑、无压痛。少数患者出现性交时疼痛。患者多因发现条索状物就诊，少数患者伴有性交时疼痛。对患者行阴茎X线片检查无钙化及其他异常。

1.1.5 阴茎脱位 在阴茎疲软状态下其根部受到严重外力作用，造成阴茎、耻骨韧带及支持组织撕裂、阴茎移位，可位于会阴部、阴囊部、下腹壁或腹股沟皮下。由于组织损伤严重，局部血肿明显，如合并尿道断裂可有排尿困难及尿外渗。多数情况容易确诊，也有阴茎脱位误诊为阴茎缺失的报告［8］。

1.2 开放性阴茎损伤的病因病理及诊断 开放性阴茎损伤多有典型的外伤史。伤后组织炎症水肿出血明显，有时伴有严重感染。依据病史查体多能确诊，一般不需辅助检查。

1.2.1 阴茎皮肤撕脱伤 由于阴茎及会阴皮肤松弛、移动性大加之男性外生殖器位置突出。易发生阴茎皮肤撕脱伤。可发生于机器卷入伤、打架斗殴或树枝刮伤。多数患者阴茎阴囊皮肤同时撕脱。阴茎撕脱的分离层面一般在Colles筋膜与Buck筋膜之间，一般不累及海绵体和尿道。病史体征典型，容易诊断。

1.2.2 阴茎截断 为锐利器具直接切割所致，可发生于意外伤、自虐或个人攻击情况下。包皮切割伤者仅包皮处出血炎症，而对海绵体及尿道无损伤。阴茎部分或完全离断者常伴有大出血或休克。患者疼痛剧烈。有时伤者或家属可将离断的远端阴茎一并送达医院。

1.2.3 阴茎咬伤 多为动物或人类咬伤。被动物咬伤多是由于狗、猫或大型牲畜攻击所致，多数损伤严重，有时远端缺失。被人类咬伤多发生于口交时，一般为表浅伤。但由于患者不愿积极就诊，等到医院就诊时常已感染，对这类患者应耐心询问病史，以免患者隐瞒真实伤情而做出错误的诊断和处理。

1.2.4 阴茎穿通伤 多为枪伤或锐器刺伤。受伤部位有不同程度的出血、坏死、裂伤或缺损。多数患者有尿道损伤。接诊患者时要细致查体判断是否为穿通伤及有无尿道损伤。

1.2.5 包皮系带伤 多由于性交所致，发生损伤的患者往往有包皮系带过短或解剖异常。包皮系带过紧可由先天包茎所致或后天局部炎症所致。患者阴茎勃起后，腹侧系带处张力过大加之性交动作粗暴而发生系带断裂，断裂后有出血疼痛，易于诊断。

2 不同类型阴茎损伤的治疗及预后

因患者阴茎损伤的类型和严重程度不同而选择合适的治疗方案。同时要考虑到尽量减少将来对排尿和性生活的影响。

2.1 闭合性阴茎损伤的治疗及预后

2.1.1 阴茎折断 传统的观点认为对于尿道未损伤而阴茎折断较轻的患者可行保守治疗。包括局部压迫包扎、导尿、抗炎、止血治疗。但约有一半的病人会遗留并发症，如痛性勃起、搏动性血肿、阴茎硬结、勃起障碍等。现在的观点主张对所有海绵体破裂者均应尽早手术治疗，包括清除血肿、修补白膜裂口、恢复尿道连续性。如尿道已感染、坏死则不能一期行修补术，只能切开引流待二期处理。阴茎折断修补术后需留置尿管、应用雌激素7d左右。多数患者预后良好，对排尿及性交无明显影响，也有文献报道阴茎修补术后部分患者有勃起疼痛现象。

2.1.2 阴茎挫伤 因其本身损伤较轻且阴茎部血运丰富愈合能力强，轻度阴茎挫伤患者经休息抗炎后多恢复良好，无后遗症。如皮下继续出血则需穿刺或切开引流。引流术后偶有硬结现象出现。

2.1.3 阴茎绞窄 Bhat等将阴茎绞窄分为五级。1级:单纯阴茎远端水肿，不伴阴茎皮肤的溃疡和尿道损伤。2级:有皮肤损伤和海绵体受压，阴茎包皮水肿伴感觉减退而无尿道损伤。3级:阴茎远端感觉缺失，有尿道损伤但无尿漏。4级:尿道海绵体断裂致尿漏形成，阴茎海绵体感觉丧失。5级:阴茎远端坏死离断［9］。对于阴茎绞窄患者确诊后应尽快解除引起绞窄的原因。对由金属丝、绳带、橡皮筋所引起的绞窄应立即剪断。对由金属环或其他硬物引起的绞窄，可考虑用砂轮、钢丝剪等器械解除。若金属环嵌入太深，不能切除时，可用手指或绷带压迫远端阴茎或针头穿刺远端阴茎取出金属环。也有学者介绍捆线法处理金属异物所致阴茎绞窄。即用一棉线紧贴金属环，逐圈向阴茎远端缠绕，近端线头金属环内拉至绞窄部近侧。反向缠绕近端线头，使金属环逐渐移向阴茎远端直至完全解脱［10］。对阴茎远端坏死者去除绞窄物后先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，待坏死界线清楚后再切除坏死部分。阴茎绞窄患者常发生尿道狭窄，需行扩张或整复术。阴茎海绵体感觉缺失及阴茎远端坏死离断者对性生活有影响。

2.1.4 创伤性淋巴管炎 由于本病是一种自限性疾病，在节欲一段时间后多能自行恢复消失。对于长期不愈并有疼痛症状者，可沿冠状沟下切口切开取出肿物，效果良好。

2.1.5 阴茎脱位 对确诊患者尽早手术处理。自阴茎根部切开，清除血肿、复位阴茎、缝合支持韧带。吻合尿道并留置尿管。术后性生活多无明显影响。对行尿道吻合者，术后有尿道狭窄可能，必要时术后行尿道扩张。

2.2 开放性阴茎损伤的治疗及预后

2.2.1 阴茎皮肤撕脱伤 对于这类病人的治疗首先要止疼、抗炎并及时清创。清创时必须清洗彻底、清除异物，尽可能保留有生机之皮肤，同时检查有无尿道睾丸损伤。对于阴茎皮肤缺损少、挫伤不重者，可在清创后原位缝合或游离周围皮肤行无张力缝合。对于阴茎大量脱皮者，主张在清创后行中厚皮片植皮或带蒂皮瓣植皮并留置尿管。植皮的对合缘采用波浪式置于阴茎背侧，与阴茎根部以锯齿形缝合以免日后瘢痕挛缩或形成环形狭窄。对于大量皮肤缺损并有其他外伤者，可用阴囊皮肤行隧道状埋藏术。对伴有阴囊撕脱者，可用下腹部皮肤埋藏将龟头留于皮外，然后行二期分离术。也有大面积阴囊阴茎皮肤撕脱一期再植成活的报道［11］。多数患者预后良好，少数患者因皮肤缺损较大，术后出现阴茎勃起过紧情况。

2.2.2 阴茎截断 对于仅有包皮切割伤者，按一般软组织切割伤处理，可行清创缝合或包皮环切术。阴茎部分或完全离断者常伴有大出血甚至休克，在血压恢复前可用止血带扎紧阴茎近端止血，切忌盲目结扎阴茎血管。将切除的阴茎部分以0.9%氯化钠溶液洗净然后应用显微外科技术吻合阴茎背动脉和阴茎背浅深静脉。一般认为离断6h内吻合效果较好。为最大限度恢复术后性功能，多主张吻接背神经鞘。尿道断裂的处理同尿道损伤。术后应用抗凝药物。术后并发症包括尿道狭窄及勃起功能障碍。

2.2.3 阴茎咬伤 被人咬伤后由于延迟就诊，多数患者就诊时已有感染，易传染乙型肝炎、艾滋病、破伤风等疾病。需做伤口细菌培养。暴露伤口彻底清创、注射破伤风抗毒素、抗炎治疗，并进行有关传染性疾病的检测。被动物咬伤后，多数就诊及时，伤口无感染。清创后据损伤情况行直接缝合或阴茎再植术。阴茎缺损者，为解决性交和直立排尿问题，需行阴茎再造术。传统的阴茎再造术采用皮管法分期完成，患者身体和精神负担都很重。现在多主张一期阴茎再造。阴茎再造患者术后有勃起障碍现象。

2.2.4 阴茎穿通伤 这类患者就诊及时，多可立即扩创修补吻合伤口。不能确定受伤范围者，可沿阴茎根部或冠状沟切开进行探查，如有阴茎背动脉及背深静脉损伤应行修补，尿道损伤者行尿道吻合。术后有创伤处硬结、尿道狭窄及勃起障碍可能。

2.2.5 包皮系带伤 因单纯原位系带缝合术可使原来过短的系带更加缩短，容易发生勃起后疼痛，龟头不能伸直，有再次系带断裂可能，多不主张行单纯的原位系带缝合术。而包皮系带成形术能使系带延长、阴茎完全伸直，增加局部承张能力，得到大家认可。部分患者可一并行包皮环切术。术后效果好。

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