胸痛的临床特点及诊治分析

王江

胸痛是一种常见的临床症状，是心内科门诊、急诊常见症状之一，其病因较多且复杂，我们习惯于把胸痛分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。大部分胸痛患者可根据典型的病史、理化检查快速地做出诊断，但是仍有一部分患者难以在短时间内明确诊断。不同原因所致胸痛的危险性有较大差异，应首先迅速筛选出可能致命的疾病，以便及时采取有效措施。急性胸痛，通过心电图、心肌坏死标记物检查，便能对冠心病急性心肌梗死做出明确诊断。而急性心肌梗死以外的胸痛，多数需要进一步检查。因胸痛病种多，诊断较为困难，误诊率及病死率相对较高。本研究对收治的81例胸痛患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组81例胸痛患者中，男35例，女46例，年龄16～76岁。高血压33例，糖尿病18例，吸烟30例，肥胖25例，外科术后7例，急诊就诊55例，门诊就诊26例。

1.2 方法 81例患者均行常规心电图检查，并根据病情查动态心电图、心肌坏死标记物、胸部X线片、CT、超声等，必要时行冠状动脉造影、腹部超声、CT肺血管造影、胃镜、钡剂上消化道造影等检查。

2 结果

81例胸痛患者最终确诊后，冠心病心绞痛34例，反流性食管炎11例;冠心病急性心肌梗死10例;肺炎8例;胆石症4例;功能性4例;气胸3例;肋软骨炎3例;带状疱疹2例;肥厚型心肌病1例;肺栓塞1例。

3 讨论

胸痛是患者自觉胸部疼痛。因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起疼痛。当各种原因导致局部组织中K+、H+、组织胺、5－羟色胺和缓激肽等浓度升高达一定水平时，引起局部感觉神经兴奋，机体即可感到疼痛。此外，有些部位由于与损伤的组织器官具有一定的解剖和生理关系，也可引起疼痛，即放射痛。

3.1 胸痛病因结构 胸痛主要分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。其中心源性胸痛占有一定的比例，这一类对生命的威胁较大，尤其在急诊胸痛的患者中更是如此，应引起我们的高度重视。81例患者中，心源性胸痛有45例，占55.5%，非心源性胸痛有36例，占44.4%。有报道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到61.7%［1］。在诊治过程中，我们要详细地询问病史，清楚地了解胸痛的发生、发展过程及伴随症状，如胸痛部位，性质，持续时间，诱发、加重或缓解的因素，并进行仔细的体格检查，以严谨的态度为胸痛患者拟定诊断，最大限度地避免误诊和漏诊，这对心源性胸痛的治疗尤其重要。

3.2 胸痛疾患特点

3.2.1 心源性胸痛 心源性胸痛对生命的威胁大，所以在临床中是否能对其早期识别、早期干预，将直接影响到患者的预后。其中以冠心病的心绞痛和急性心肌梗死最常见，也是临床上较为危重并需要及时处治的疾病。

3.2.1.1 冠心病心绞痛 典型的心绞痛多为胸骨后或心前区的疼痛，或为绞痛，或为胸部深层的紧缩压迫感，或为钝痛、闷痛，持续时间常为几分钟，一般不超过15min，常由体力劳动、情绪激动、饱食或寒冷等因素诱发，舌下含化硝酸甘油可缓解。通过典型症状以及发作时和缓解后的常规心电图检查不难做出判断，必要时可行心肌坏死标记物检查，以进一步与急性心肌梗死进行鉴别。本组有34例明确心绞痛诊断，且多数有高血压、糖尿病、吸烟或肥胖因素，追问病史，既往患者大多存在不典型心绞痛的表现。

3.2.1.2 冠心病急性心肌梗死 急性心肌梗死的胸痛特点为胸骨后或心前区剧烈疼痛，持续15min以上，伴有胸闷、气短、大汗、昏厥、濒死感、恐惧感等，心前区听诊心音低钝、遥远，有时可有心源性休克的表现。应常规行心电图、心肌坏死标记物检查。若检测到心肌坏死标志物的升高和 (或)下降，且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断急性心肌梗死:心肌缺血的症状，即胸痛;提示有新发心肌缺血的心电图改变，如新发的ST－T改变、新发的完全性左束支传导阻滞;渐进出现的病理性Q波;影像学证据示新出现的存活心肌丧失或室壁运动异常等［2］。本组的10例均得到及时诊断，为进一步治疗争取了时间。

3.2.1.3 心肌肥厚 各种原因造成的心肌肥厚，特别是肥厚型心肌病，临床上可有类心绞痛样的胸痛发作及心电图心肌缺血改变。心肌缺血的发生机制可能是:心肌肥厚，致心肌耗氧量增加;左室流出道梗阻引起心排血量减少，致冠脉灌注不足;心肌显著肥厚引起毛细血管密度减低;存在冠状动脉痉挛。结合病史和体征，在心电图检查的基础上，超声心动图可进一步明确诊断。本组的1例为18岁患者，在剧烈运动中出现胸痛，确诊为肥厚性心肌病，经追询，系家族性。

3.2.2 非心源性胸痛 相对于心源性胸痛，非心源性胸痛的危险性较低，但是，非心源性胸痛中仍存在严重威胁生命的疾病，最常见的就是肺栓塞和气胸。而其他不构成严重威胁的非心源性胸痛，则应在明确诊断后进行针对性规范治疗，这样，不仅可以有效改善患者的预后，还可以避免不必要的心理负担和经济压力。

3.2.2.1 肺栓塞 肺栓塞是常见而又易误诊的胸痛急症，其发病率、误诊率及病死率极高，误诊率达20%，病死率高，发病1h内猝死率11%，总病死率32%，快速做出正确诊断十分重要［3］。对任何突然出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状的患者，都要考虑肺栓塞的可能，约20%的患者可同时出现这三种症状，即典型三联征［4］。可有低氧血症、晕厥、紫绀，即刻心电图可有急性右室高负荷的改变，即SⅠQⅢTⅢ征。D－二聚体、超声心动图、螺旋CT肺动脉造影亦能辅助鉴别诊断或提供诊断依据。我们发现的1例，为术后长期卧床患者，下地活动后突然出现胸痛，伴明显呼吸困难，心电图出现SⅠQⅢTⅢ征，转至上级医院检查并明确诊断，使患者得到了及时救治。

3.2.2.2 气胸 尤其是张力性气胸，可严重危及心肺功能。其临床特点为:突发剧烈的胸痛、呼吸困难，可有类似急性心肌梗死或急腹症的表现，体征可有患侧胸廓运动减弱，纵隔移位 (心脏浊音及心尖搏动移向健侧)，患侧叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失，X线检查可确诊。我们接诊的3例中，胸部X线片确诊，经外科治疗痊愈。其中，1例16岁，1例76岁，均为用力持重引起。

3.2.2.3 胸壁疾患所致的胸痛 常见，特征为疼痛部位固定，局部压痛明显，深呼吸、咳嗽或抬臂时疼痛加剧。肋软骨炎:多位于第2肋或第3肋软骨，疼痛多为闪电样刺痛或持续钝痛，有明显压痛。无明显阳性影像学征象。我们的3例患者，经对症处理后，症状缓解。带状疱疹:因其有一定时间的潜伏期，疱疹晚于胸痛出现，易误诊，故在潜伏期内时，要仔细鉴别。我们收治的2例患者，均以拟诊冠心病心绞痛入院，经观察并仔细体格检查，明确为非心肌缺血性胸痛，结合疱疹的出现明确了诊断。

3.2.2.4 肺、胸膜疾患所致胸痛 常见于肺部炎症、急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肺癌等。多有明确的影像学表现，病灶明确。肺部炎症，可见肺野内片状阴影;急性胸膜炎，可见胸腔积液，立位胸部X线片可见单侧或双侧肋膈角变钝或消失;胸膜肿瘤，可见侧胸壁胸膜区单发或多发结节或肿块影;肺癌，可见肺野或肺门区肿块影，伴或不伴阻塞性改变。

3.2.2.5 食管疾患所致的胸痛 可见于食管炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓、食管憩室、食管肿瘤等，钡剂上消化道造影或胃镜检查可明确诊断。其中胃食管反流病最为常见，且症状可类似心绞痛［5］。由于消化脏器由自主神经支配，其痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉，并有可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元而分享共同的传导通路，因而中枢常把内脏传入的疼痛信息误释为来自躯体浅表组织，而表现为胸痛［6］。我们仔细分析胸痛的特点，发现胸痛发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时或晨起多发等，虽有ST－T改变，但经心血管专科检查排除心源性胸痛，11例患者经钡剂上消化道造影或胃镜检查明确了诊断，行抑酸和改善食管、胃动力治疗有效。

3.2.2.6 腹腔疾患所致的胸痛 常见的有严重的胆石症、胆囊炎、胰腺炎、脾梗死、脾周围炎、肝脓肿、肝癌、膈下脓疡等，可有相应伴随症状及影像学和超声表现。胆囊和心脏均由自主神经支配，在脊神经有重叠交叉，故胆管疾病可通过内脏神经产生心前区疼痛，也可通过迷走神经反射性引起冠脉痉挛，导致心前区疼痛，称为胆－心综合征，除表现为胸痛外，心电图可有ST段压低，窦性心动过缓及房室传导阻滞，这是由于胆囊疾病引起迷走神经兴奋性增强所致。本组确诊的4例胆石症患者，经外科手术治疗后，症状完全消失。

3.2.2.7 功能性胸痛 功能性胸痛即无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等。心脏神经症:女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。心理障碍:该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。焦虑引起胸痛，可能是焦虑使体内的内啡肽分泌增加所造成［7］;抑郁引起胸痛的机制尚不明确，可能与内啡肽调节的变化及5－羟色胺受体水平的下调有关［8］。本组的4例均为女性，经针对性心理干预和抗焦虑、抗抑郁治疗后症状好转。

3.3 胸痛接诊时的注意事项 胸痛特点多样化，病因亦复杂，部分患者起病急，病情凶险，且胸痛剧烈程度和病情凶险程度有时并不成比例，故易发生误诊和漏诊，医师应充分重视。在给予初步评价后要根据病情结合临床检查予以二次病情评估，判断该患者是否存在威胁生命的疾病，减少漏诊、误诊，使患者诊断明确后得到正确适当的治疗［9］。接诊时要注意:详细地询问病史;拟定可能的诊断和分类诊断;选择合适的实验室检查，如心电图、动态心电图、心肌坏死标记物等［10］;初步减轻疾病的症状或进行预防性治疗。只有不断地提高对胸痛的认识，强调胸痛症状和并发症的治疗、预防，才能最大限度地改善病人的预后。

1 张涛，王用金，孔令煜，等.急诊胸痛115例分析 ［J］.中国误诊学杂志，2009，9(6):1413.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义［J］.中华心血管病杂志，2008，36(10):867.

3 姚达明，饶邦复.急性胸痛的诊断［J］.现代医药卫生，2009，25(9):1375.

4 陆再英，钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:79.

5 睢德道.危及生命的急性胸痛156例临床分析［J］.吉林医学，2009，30(23):3013.

6 周洪涛，李春丽.食管源性胸痛95例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(30):7447.

7 Sheps DS，Mc Mahon RP，Light KC，et al.Low hot pain thresholds predicts to exercise induced angina ［J］.JAm Coll Cardiol，1999，33(7):1855.

8 Anda R，Willamson D，Jones D，et al.Depressed affect hopelessness，and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S adults［J］.Epidemiology，1993，4:285.

9 杨进刚.胸痛的诊断与鉴别诊断 ［J］.中国医刊，2007，42(4):19.

10 张虹，陈晓路，于淑娇.从二例胸痛病例论临床思维与临床决策［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(9):1365.