床旁紧急临时心脏起搏器在ICU室的应用

吴正蓉，陈玉梅，曹益瑞，王 攀，戚 龙

在X线指导下安装心脏临时起搏器，是心内科专业医师必备的基本技能，由于ICU患者病情危重而不宜搬动，在合并严重心律失常的抢救需要起搏技术干预时，往往需要争分夺秒，在床旁或就地实施经静脉心内膜起搏具有重要意义，但在无影像设备支持时实施该技术，是否会导致高的失败率或并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院ICU 2009年7月—2011年1月共收治患者748例，其中合并各种心律失常84例 (占总数的10.97%)，其中实施床旁紧急临时心脏起搏治疗31例，纳入条件包括:(1)无论病因如何，窦性心动过缓者心室率≤45次/min，推注阿托品1mg后3min，心室率≤60次/min，且血流动力学不稳定;(2)Ⅱ度2型、高度和Ⅲ度房室传导阻滞伴心室率≤45次/min，且血流动力学不稳定者;(3)顽固性持续性室性心动过速，心室率≥140次/min，药物不能在20min内中止，电转复律后20min内复发，且血流动力学不稳定，需实施超速抑制者;(4)突发心室纤颤或心室扑动电击除颤后不能复跳或严重心动过缓导致血流动力学不稳定者。排除标准:(1)癌症或原发病无法去除的各种疾病导致的全身衰竭患者;(2)家属或患者拒绝紧急临时心脏起搏器植入者。

1.2 方法

1.2.1 常规检查 查血常规、凝血功能、血气分析、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶、肌钙蛋白I、床旁心电图、床旁超声心动图等，在紧急情况下，首先治疗在病情许可时，根据病情变化选择性监测上述指标。

1.2.2 常规处理 (1)基础病因的药物治疗方案尽可能保持不变，比如合并感染者使用抗生素;高血压和冠心病、糖尿病患者正在应用的基础治疗药物，包括用药种类、剂量、次数;(2)低血压者，给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等力争将收缩压提升至90mmHg或以上;(3)严重窦性心动过缓者，首先推注阿托品，并观察治疗反应;(4)Ⅱ度2型或以上的房室传导阻滞患者，静脉滴注异丙基肾上腺素;(5)心室纤颤、心室扑动者，首先电击除颤，成功后静脉推注乙胺碘呋酮75mg，继之以225mg静脉滴注;(6)室性心动过速者，静脉推注乙胺碘呋酮75mg后，若无效，实施电转复律，继之以225mg乙胺碘呋酮静脉滴注，速度为1～6mg/min;(7)烦躁不安者酌情给予镇静剂;(8)对心肺复苏患者全部实施人工辅助通气治疗;(9)其他对症支持治疗，如纠正水盐电解质、酸碱异常、纠正低蛋白血症、严重贫血者给予输血治疗、休克者给予液体复苏等。

1.2.3 临时心脏起搏器植入方法 经家属签字同意后于ICU做床旁操作，消毒铺巾，局部麻醉，通过左锁骨下静脉或股静脉穿刺置入6F鞘管，检查漂浮电极气囊无漏气后，经鞘管送入5F电极导管，进入15cm后向气囊内充气1ml，并将其尾部正负电极与临时起搏器正负极相连，初设起搏频率高于自身心率10～20次/min或60次/min，起搏电压4～8V，然后缓慢推送电极导管，同时记录体表心电图或心电监护仪观察心电波形。当出现心室起搏图形或室性期前收缩后立即放气，并推送电极3～5cm使其出现稳定图形。当出现起搏图形则视Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波方向调整电极位置，方法是:QRS主波向下表明已近心尖部;如Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波主波向上，表明位于心室流出道，则回撤3～5cm，再前推，直至出现稳定的起搏图形，起搏阈值低于1V时，说明电极紧贴心内膜，不必检测心内膜电图，以节约时间。通过调试，一般将起搏电压设置为2～6V，对于高钾、严重酸中毒、心脏停搏患者，设置起博电压10～12V;感知灵敏度1～2MV;一般设置起搏频率60次/min，对于心动过缓、心功能不全患者，设置频率50～60次，如果症状改善不明显，视病情适当增加至70～80次/min，心脏停博患者，起博频率设置为100次/min，如果是长QT间期致室性心律失常，调节起博频率至100～140次/min。

2 结果

2.1 一般资料 包括高度房室传导阻滞5例，严重窦性心动过缓14例，毒物所致长QT间期伴尖端扭转性室性心动过速和室心室纤颤反复发作2例，顽固性室性心动过速3例，心室纤颤电击除颤后出现心脏停搏实施心肺复苏者7例。入住ICU的原因分别是因严重心脏疾患、常规治疗无效需要人工辅助通气支持的呼吸衰竭者，严重脑外伤、全身严重复合外伤、药物中毒、严重过敏、多器官功能障碍等因素转入ICU的患者。

2.2 治疗与转归 所有患者均左锁骨下静脉或股静脉穿刺成功，其中，7例心肺复苏需胸外心脏按压者均行股静脉穿刺置入电极，其余24例患者采取左锁骨下通路，从进针到出现稳定的心室起搏电图时间为4～21min，平均 (9.74±8.26)min。4例器质性心脏病患者因室颤行电击除颤后心脏停跳，实施紧急起搏后出现电机械分离，抢救无效死亡，1例重型颅脑损伤室颤电击除颤后置入临时起搏器后出现电机械分离死亡。另2例心脏停博起搏后成活的患者心脏停搏病因分别是脑外伤1例，过敏性休克1例，病情稳定后X片证实起搏器位置准确。共有5例患者穿刺部位渗血，经压迫止血有效，没有出现感染、栓塞、气胸、心肌穿孔、严重心律失常等并发症。安置起搏器后，加用药物治疗，5例高度房室传导阻滞者有1例恢复窦性心律，2例安置永久起搏器，2例放弃起搏治疗，自动出院;14例严重窦性心动过患者心率恢复55次/min以上且血流动力学稳定;室性心律失常患者药物维持治疗2例，另2例分别是乌头碱中毒和冰毒中毒，治愈未再发心律失常。所有起搏患者中，1例在术后发现起搏器脱位，及时调整位置后，正常工作。

3 讨论

自Furman［1］1958年报道经静脉临时心内膜起搏技术以来，其临床适应证被不断拓宽，包括缓慢性心律失常［2］、快速心律失常［3］以及其他传导功能异常［4］和心脏骤停;一些特殊类型的心律失常如器质性心脏病、代谢紊乱、药物或毒物导致的尖端扭转性室速具有药物不可替代的优势。

入住ICU的患者病情危急，具有多器官、多系统严重功能障碍，失血、失液性休克很常见，往往不宜搬动，在出现严重心律失常需要起搏支持治疗时，床旁或现场实施起搏治疗几乎是惟一可行的选择，经静脉穿刺植入临时心脏起搏电极实施右心室起搏疗效可靠、简单易行，且不影响心肺复苏的实施，经床旁静脉临时心脏起搏技术在一些紧急情况下是一项救命的措施，比如，严重心动过缓或心脏骤停。尽管ACC/AHA在2005年出版的《心肺复苏指南》中不推荐临时心脏起搏技术用于心脏骤停患者中，但在以下情况下采用紧急起搏技术可能是挽救生命的关键措施:(1)住院患者的心脏骤停是因为突然发生的传导功能异常所致;(2)药物导致的心脏停跳;(3)不可预测的心脏停跳，如外科手术、血管造影等;(4)迷走放射导致心脏骤停;(5)电击除颤后的心脏停跳。因此，在ICU室发生的心脏骤停事件使用紧急心脏起搏技术更具有意义。在我科完成的7例因心脏骤停而植入临时心脏起搏电极全部成功，但4例死亡患者全部是终末期心脏病患者，有起搏波但无心脏搏动，3例非原发性心脏病的心脏骤停患者采用同一方法后全部存活，说明在心脏骤停患者中采用起搏技术治疗要注意适应证的选择。

由于缺乏X线指引，完成该技术有一定的困难及较高的并发症产生，在一定程度上限制了在ICU室的应用。目前，床旁临时心脏起搏植入术的并发症发生情况，还没有明确的数据，其主要并发症包括:静脉置管失败、气胸、心律失常、误传动脉、电极移位、心脏穿孔、感染等。在英国，实施床旁紧急起搏的患者中，锁骨下穿刺置管失败高达17%，颈内静脉置管失败也有8%，气胸18%，最让人恐惧的是医源性感染［5］。在一个系列观察中发现，起搏电极原位放置超过48h，20%的病人的血中培养出微生物，即明确的败血症［6］。在我科完成的31例操作中未发生这些问题，可能与我科常规开展有创血流动力学监测，积累了较丰富的血管穿刺置管经验有关，这也说明ICU医生可能比其他科室更具有开展床旁心脏起搏技术的先天优势。

我科的经验表明，应用漂浮起搏电极实施紧急床旁心脏起搏操作，具有操作时间短、脱位率低及严重并发症发生率低等特点，无论经股静脉或锁骨下静脉，均能在较短时间内完成操作，从穿刺到心脏起搏电图的出现时间在5～10min，适合于急危重患者的抢救，两种途径的成功率及手术时间相近。

穿刺入路的选择视术者的操作熟练程度而定，一般首先选择左锁骨下静脉，以便减少对患者活动的影响和减少电极脱位的机会。但是，以下情况应该首选股静脉入路:(1)对于需要胸外心脏按压的患者，一般选择股静脉入路，以最大限度保留心肺复苏操作的连续性，从而维持血液循环的完整性;(2)需要胸部手术的患者，可以避开手术附近区域及对手术的干扰;(3)锁骨骨折移位。严重肺气肿或气胸不是锁骨下静脉穿刺的禁忌证，但应该由有丰富操作经验的术者完成。

值得指出的是，经锁骨下静脉通路植入临时起搏电极，容易误入颈内静脉招致起搏失败，需要及时判断和处理:在意识正常的患者，电击进入颈内静脉后会有同侧颈部或耳后疼痛，对于意识障碍的患者，在起搏状态下，电极误入侧的颈内静脉区域的临近肌肉随脉冲放电而收缩，从而出现异常“搏动”，监护仪或心电图显示有起搏信号，但无起搏心电波。一经发现，立即在起搏电极尾端的气囊外接口注射空气1ml使电极头处气囊充气，缓缓退出血管鞘管至体外，轻轻回退电极至血管穿刺口由于气囊的阻挡，电极尖端可以保留在血管内不至脱出，重新旋转推进起搏电极，直至到达心室出现稳定心室起搏电图;当监护仪或心电图显示房性异常搏动与起博频率一致，且电极进入深度锁骨下入路超过35cm，股静脉入路超过45cm，考虑电极可能盘于心房，需要回退电极，重新旋转推进，一般能进入心室。

总之，我科的经验表明，在ICU室开展床旁紧急临时心脏起搏技术，正确掌握适应证，植入漂浮起搏电极抢救严重心律失常及特殊情况下的心脏骤停患者具有快速、安全、有效的优势，适合在所有医院抢救室、监护室等推广使用。

1 Furman S，Robinson G.The use of an intracardiac pacemaker in the correction of total heart block［J］.Surg Forum，1958，9:245 －248.

2 Escher DJ，Furman S.Emergency treatment of cardiac arrhythmias:emphasis on use of electrical pacing［J］.JAMA，1970，214:2028－2034.

3 Waldo AL，MacLean WA，Karp RB，et al.Continuous rapid atrial pacing to control recurrent or sustained supraventricular tachycardias following open heart surgery［J］.Circulation，1976，54:245－250.

4 Hindman MC，Wagner GS，Jaro M，et al.The clinical significance of bundle branch block complicating acutemyocardial infarction，Ⅱ:indications for temporary and permanent pacemaker insertion ［J］.Circulation，1978，58:689 －699.

5 Rajappan K，Fox KF.Temporary cardiac pacing in district general hospitals－sustainable resource or training liability［J］.QJM，2003，96(11):783－785.

6 Aggarwal RK，Connelly DT，Ray SG，et al.Early complications of permanent pacemaker implantation:no difference between dual and single chamber systems［J］.Br Heart J，1995，73:571－575.