前臂桡侧游离皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损

孙忠亮，汤海萍，安增喜，李筱勇，鞠 叶，房泽武

头颈部较晚期恶性肿瘤切除后，大面积组织缺损需要有足够的组织进行修复和功能重建，大多数情况下应用临近组织瓣就可以达到进行修复的目的[1，2]，但在一些复杂特殊的组织缺损需要修复和功能重建时，游离皮瓣有其明显的优点[3]，国内应用前臂桡侧游离皮瓣修复耳鼻咽喉头颈外科肿瘤术后缺损的报道尚不多。笔者所在科1995-09～2010-03应用前臂桡侧游离皮瓣修复头颈部肿瘤术后的颈部及面颊部缺损5例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例均为男性，年龄34～74岁，中位年龄63岁。其中喉癌 2例，根据UICC分类 （2002）1例为T3N0M0，行喉次全切除颈前皮瓣整复+一侧改良性颈清扫术；1例为T4N1M0，全喉切除+一侧改良性颈清扫术。二者术后均出现咽漏，积极治疗6～8周，经局部组织皮瓣修补失败。1例面颊部纤维肉瘤；2例上颌窦癌（均为T3N0M0），肿瘤均累及面颊部软组织。皮瓣大小6 cm×5 cm～12 cm×6 cm，血管蒂长约 8～12 cm。

1.2 手术方法 2例喉癌术后患者先行咽漏清创，切除炎性肉芽及瘢痕组织，内口即黏膜口略小，外口即皮肤口略大，解剖出健侧颈横动脉及颈外静脉备用。左前臂以桡动脉为轴设计双叶皮瓣，先画线，切除双叶间的表皮，其宽度依内外口之间的距离确定，切取皮瓣后，将双叶皮瓣较小叶皮肤面向内，用可吸收线与黏膜全层缝合，较大叶折叠后皮肤面向外覆盖颈部皮肤漏口，与皮肤全层缝合，血管蒂经皮下隧道至颈后三角，桡动脉与颈横动脉吻合，2根桡静脉和头静脉与颈外静脉3个分支吻合。3例恶性肿瘤累及面颊部软组织患者，完整切除肿瘤组织后，分离面动、静脉备用，根据缺损大小切取左侧前臂桡侧游离皮瓣，血管蒂经皮下隧道，分别吻合动、静脉。前臂取皮瓣创面取左腹或股内侧全厚皮片移植覆盖，皮片创面直接缝合。

2 结 果

5例患者皮瓣均成活，其中1例喉癌患者系72岁患者，术前曾多次静脉滴注药物治疗，术后6 h皮瓣发生血管危象，经手术探查清除血栓重新吻合静脉，术后皮瓣成活。随访0.5～15年，2例喉癌术后咽漏患者均一次修补成功并分别随访15、10年，颈部外观良好，呼吸通畅，均能经口进食，无肿瘤复发。1例面颊部纤维肉瘤患者术后放疗，随访6个月，外观满意，肿瘤无复发迹象。2例上颌窦癌患者术前、后分行放疗，1人随访2年健在，1人随访1年后失防。外观均感满意。所有患者术后左手功能均未见明显影响。

3 讨 论

前臂桡侧游离皮瓣通常为筋膜皮瓣，薄而柔软，利于造形[4]，将其设计为双叶折叠皮瓣用于咽漏修补，可同时修补黏膜及皮肤，笔者初步体会较为有利方便。该皮瓣血管口径较大且走行恒定，抗感染能力强，血管蒂较长，有两套静脉回流，皮瓣厚度与颈部、面颊部皮肤基本一致，厚薄适中，色泽好易于成形，可提供较多皮肤，修复后外观效果满意，不显雍肿，手术解剖简易，便于操作，值得推广应用。

随着显微外科技术的发展及普及，游离皮瓣的可靠性及安全性不断提高，存活率在95%以上[5，6]，在肿瘤切除时更能坚持肿瘤手术的基本原则，不必过多考虑因切除范围较大而影响功能，从而实际上减少了肿瘤局部复发的概率，并且能提高患者术后的生活质量。上颌窦癌面颊部软组织广泛受累，一般认为是上颌骨全切除术的禁忌证[7]。本文2例上颌窦癌患者面颊部软组织均有受累，术前经放疗后，在上颌骨全切除术的同时应用前臂桡侧游离皮瓣修复面颊部缺损获得成功，提示面颊部软组织受累并非为上颌窦全切除术的绝对禁忌，术后同样可取得满意效果。

高龄肿瘤患者全身情况不佳，耐受手术差，前臂桡侧游离皮瓣手术方便，术野远离手术区，可两组人员同时手术，以缩短手术时间，本组患者中位年龄63岁，说明该皮瓣更适用于高龄患者[8]。

前臂桡侧游离皮瓣修复的严重并发症之一是血管危象，可导致皮瓣坏死[9]。本组患者中有1例术后6 h发生血管危象经及时手术探查处理，皮瓣成活。为防止其并发症的发生应：①不断提高无创技术；皮瓣切取时应注意保护血管蒂，止血彻底；②血管蒂的长度足够，防止吻合张力过大影响血流，避免血管蒂扭曲；③术中尽量形成两套静脉（桡静脉及头静脉）回流系统，术后适当应用抗血管痉挛药物；④术后密切观察皮瓣情况，包括皮瓣的颜色、质地和毛细血管充盈情况，一旦确定血管危象发生时应及早手术探查，清除血栓，重新吻合血管。

前臂桡侧游离皮瓣被称为是一个多功能优良皮瓣，已成为口腔颌面部软组织缺损修复的首选皮瓣，特别适用于头颈部涉及皮肤及黏膜手术缺损的修复，随着显微外科技术的发展及普及，其在耳鼻咽喉头颈外科中的应用前景将会更加广阔。

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