重型颅脑损伤开颅术后早期气管切开对防治肺部感染的作用研究

陈春林，康晓明，陈力行，王耀兵，唐怡涛

重型颅脑损伤的病死率为19% ～60%［1］，其初期死亡与颅脑损伤的严重程度有关，后期死亡的主要原因是肺部感染。因此，防治肺部感染对于重型颅脑损伤的治疗和预后显得尤为重要。本研究对104例重型颅脑损伤开颅术后的肺部感染及疗效进行分析研究，旨在探讨早期气管切开对防治重型颅脑损伤术后肺部感染的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年5月—2009年5月本科住院患者104例，其中男72例，女32例，年龄9～68岁，平均32.5岁。按入院时格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow coma scale，GCS)标准选择GCS 3～8分，并经颅脑CT检查证实，其中脑挫裂伤并急性硬膜下血肿55例，脑挫裂伤并颅内血肿33例，硬膜下血肿并颅底骨折16例。入院时GCS 3～5分45例，6～8分59例。均开颅行血肿和 (或)坏死脑组织清除、去骨瓣减压术，术后在重症监护室监护治疗。

1.2 方法 将患者随机分为实验组 (52例)与对照组 (52例)。实验组在开颅术后即刻行气管切开 (≤24h)，对照组在未明确肺部感染前未行气管切开 (＞24h)。所有患者给予头孢三代以及半合成青霉素预防脑及肺部感染。对于有检出标本者根据药敏试验选择敏感抗生素治疗。

1.3 肺部感染诊断标准［2］(1)气道分泌物较前明显增多，且体温＞38℃;(2)白细胞＞15×109/L;(3)呼吸音增粗或有啰音;(4)支气管分泌物呈脓性。

1.4 肺部感染控制标准［3］(1)气道分泌物明显减少且体温＜38℃;(2)白细胞总数及分类正常;(3)呼吸音清晰。

1.5 统计学方法 采用SPSS 1.0软件处理统计数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率 共65例患者出现肺部感染。其中实验组26例，感染率为50%;对照组39例，感染率为75.1%。两组感染率比较差异有统计学意义 (χ2=6.45，P＜0.05)。

2.2 感染控制时间 65例肺部出现感染的患者当中，42例感染得到控制。其中实验组18例，感染控制时间4～12d，平均(7.4±3.0)d;对照组24例感染控制时间9.6～26d，平均(17.6±4.2)d。实验组感染控制率明显高于对照组 (t=1.875，P＜0.05)。实验组感染控制时限明显短于对照组 (t=2.435，P＜0.01)。

3 讨论

3.1 重型颅脑损伤是神经外科疾病中治疗的难点之一，及时救治、合理的手术治疗以及防治并发症等是降低重型颅脑损伤病死率的关键［4－5］。肺部感染是重型颅脑损伤后的常见并发症之一，也是后期死亡的主要原因。重型颅脑损伤极易并发肺部感染，主要是重型颅脑损伤患者呈昏迷状态，自主神经紊乱，胃肠道蠕动减弱，颅内高压呕吐之胃内容物和 (或)颅底骨折之血性脑脊液均易反流，舌根后坠，而咳嗽吞咽反射减弱或消失，呕吐物及口鼻血性液易误吸入气管内，导致吸入性肺炎;气管内分泌物不易咳出，造成呼吸道阻塞，影响肺通气;细支气管被分泌物堵塞，使痰液积聚于肺及支气管内，易使病菌滋生繁衍，造成了肺部感染;颅脑损伤后肺内血管外间隙含水量增多与颅脑损伤严重程度呈正相关，伤后3～4d达高峰，致使肺循环中微血栓形成，肺血管阻力增加，支气管收缩，导致局部炎症反应加重等损害。重型颅脑损伤患者多存在颅内压增高，为使颅内压下降而多次重复的使用脱水剂，又使痰液黏稠不易咳出，滞留在肺及支气管内，不利于炎症的清除。以上诸种病理改变造成血氧流通及交换下降导致脑缺氧加重了脑水肿，造成了二次性脑损害。

3.2 气管切开术不仅能够有效的解除呼吸道梗阻，便于排除吸除呼吸道内分泌物以减少肺部并发症，且可以减少呼吸道无效腔，改善通气提高动脉血氧饱和度。早期气管切开可有效改善通气，纠正低氧血症已得到公认［6］。

3.3 重型颅脑损伤患者肺部感染的特点是发生时间较早，多在术后约3d出现。本组资料显示有2例患者在开颅术后当天即出现肺部感染症状而且持续时间较长程度较重，对抗生素不敏感或容易耐药，反复发作难以控制。由于患者长期昏迷，抵抗力下降，营养不良，严重的颅脑损伤以及各种侵袭性诊疗措施是导致院内感染的主要因素，而后期医院感染的主要部位为肺部感染。为防治颅内颅外及其他部位的感染而使用广谱抗生素又使医院感染的主要致病菌以G－、厌氧菌及真菌为主，并且常常是混合感染。这不但影响了原发病的预后增加了病死率致残率而且延长了住院时日造成了更大的经济及社会负担。针对以上重型颅脑损伤患者开颅术后合并肺部感染的临床特点，为解除早期呼吸道梗阻，肺部感染的高危诱因以及改善通气，提高预后，本文选择了早期气管切开，开颅术后即刻进行。本研究试验组肺部感染发生率为50%，明显低于文献报道;而对照组为75%与文献报道大致相同［7］。感染多发生在伤后2～6d。早期气管切开肺部感染发生率明显低于对照组。因此早期气管切开可以及时清除呼吸道痰液，防治痰液积聚，在减少肺部感染发的同时也排除了因各种原因而误吸入气管内的呕吐物，保持了呼吸道的通畅，还减少了生理无效腔，增加了血氧的弥散，减轻了脑水肿更进一步阻断了脑外伤病情的加重，减少了肺部感染的发生率。气管切开虽然能为重型颅脑损伤的救治带来机会，但作为有创操作，也常能导致一些并发症。其中，肺部感染就是最主要的并发症之一。但本研究表明，重型颅脑损伤的肺部感染的高危患者，早期气管切开不仅可明显降低肺部感染率，即使发生感染症状常较轻，感染而且比较容易控制，疗程较短，不易出现严重的缺氧而加重病情。早期气管切开肺部感染控制率明显高于未早期气管切开者，早期气管切开肺部感染的控制感染的平均时间显著短于未早期气管切开者。因此，对于重型颅脑损伤的患者的救治，作者主张在不耽误其他救治程序的同时，及早予以气管切开。开颅手术者在颅脑手术结束的同时行气管切开，手术简便易行，未手术治疗者入院后完善常规入院检查后施行。

3.4 对由于气管切开所导致的肺部感染的病例，细致及时的呼吸道护理对其防治和预防起到非常重要的作用。由于气管切开后呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保护，病原性微生物直接进入肺部，增加了院内感染的几率。对于此类病人置于重症监护病房，减少病人的探视量、防治工作人员交叉感染;注意病人的翻身、拍背，保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔、吸痰前注意呼吸道的湿化减少呼吸道黏膜的损伤。为了减少外源性感染，应尽早拔除气管套管，鼓励病人锻炼咳嗽反射，脑干反射一旦恢复，意识状况好转即可拔除套管。

有文献报道对重症脑外伤患者PaO2进行连续监测，发现伤后低氧血症的发生率高达60% ～70%［8］，重型颅脑损伤术后早期气管切开术不仅能够有效解除呼吸道梗阻，便于排、吸出气道内分泌物以减少肺部并发症，且可减少呼吸道无效腔，改善通气，提高动脉血氧饱和度。此外，亚低温治疗的不断开展和广泛应用，更证实了气管切开术在救治重症脑外伤中的作用可降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率，缩短感染控制疗程，避免因缺氧引起继发性脑损害，有效防治肺部感染，值得临床使用推广。

1 左克俭，马风鑫.高原地区重型颅脑损伤并发肺部感染的临床分析 ［J］.医师进修杂志 (外科版)，2004，27(12):36－37.

2 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行)［J］.中华医学杂志，2001，81(5):314－320.

3 Singbartl G.Cardiovascular and pulmonary changes in patientswithaniso－latedcerebralinjury［J］.Anaesthesist，1989，38(7):360－374.

4 Udekwu P，Kromhout － Schiro S，Vaslef S，et al.Glasgow coma scalescore，mortality，and functional outcome in head － injured patients［J］.JTrauma，2004，56(5):1084－1089.

5 Siddiqui AA，Zafar H，Bashir SH.An audit of head trauma care and mortality［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2004，14(3):173 －177.

6 陶崇清，杨梅庭.重型颅脑损伤并发肺部感染153例分析［J］.浙江临床医学，2000，2(11):730－737.

7 周新，尚继越.早期开放气道在重型颅脑损伤抢救中的体会 ［J］.第四军医大学学报，2002，23(Suppl):23－24.

8 张赛，杨树源，王明璐，等.严重脑外伤后动脉血氧分压与肺泡动脉氧分压差的变化及意义 ［J］.天津医药，1995，23(12):707－709.