腹腔镜结直肠癌手术18例围术期护理体会

曹征豫

（景德镇市第二人民医院普外科，江西 景德镇 333000）

腹腔镜经直肠癌手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短等优点［1］，并且国外多中心前瞻性研究结果显示，腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤的根治效果、安全性以及患者生存预后等方面与传统开腹手术无明显差别［2－4］，因而被越来越多的人接受。手术方式的改变，使得护理工作既有共性亦有一定的差异。景德镇市第二人民医院普外科2009年1月至2011年3月共行18例腹腔镜结直肠癌手术，现就其围术期护理经验总结如下。

1 临床资料

18例患者，男13例，女5例，年龄34～68岁，平均49.5岁。其中升结肠癌2例，降结肠癌3例，乙状结肠癌7例，直肠癌5例，肛管癌1例。所有病例均为择期手术，术前均经结肠镜及病理证实，其中1例乙状结肠癌合并左肝外叶转移癌，1例合并糖尿病，5例合并有高血压。均在全身麻醉下手术。16例肿块距肛门5cm以上者行Dixon术，其中1例同时行左肝外叶切除术；2例肿块距肛门5cm以内者行Miles术。手术时间在2.5～5h，平均3h。术中出血200～300mL，其中1例术中骶前出血量约800mL。术后平均3d排气、排便，开始进流质饮食；术后8h后即可下床活动，术后平均12d出院。术后无肺炎、切口感染及下肢深静脉血栓等并发症；有1例肠漏，经通畅引流局部冲洗后愈合，无肠梗阻及复发转移病例，术后均能配合化、放疗。

2 术前护理

2.1 心理护理

由于对癌症的恐惧和对腹腔镜手术的不了解，患者及家属往往有焦虑和恐惧心理，担心手术的可行性、安全性及根治性，并且手术费用较高，不愿行腹腔镜结直肠癌手术。医护人员应态度和蔼，耐心倾听患者的倾诉，有针对性地进行心理疏导，通过录像、交谈等方式介绍腹腔镜手术的适应证及优点，讲解手术前后的注意事项，必要时请手术成功的病例现身说法［4］，提高患者对医护人员的信赖程度，从而消除患者焦虑、恐惧心理，减轻思想负担，使患者心情处于较稳定舒畅下接受手术。手术方式应尊重患者及家属的选择。如需行人工肛门，告知患者及家属手术方式的必要性。本组患者通过耐心的解释、心理指导，均能很好地配合手术及围术期处理。

2.2 术前护理评估及控制伴发疾病

腹腔镜结直肠癌手术有严格的手术适应证，需要在全身麻醉下手术，手术对患者一般情况及肿瘤的浸润转移情况要求较高。入院后，护士应了解患者营养健康状况，了解患者有无心脏病、高血压病、糖尿病、肺炎及肺功能情况，有无腹部手术史及药物过敏史等［5］，如腹腔有重大手术史一般很难行此术式。完善相关的术前检查，如血常规、血生化、凝血功能及胸部X线片、心电图等，进一步了解有无以上伴发病。如有严重贫血予输红细胞纠正（HGB＞90g·L－1），控制血糖血压在正常或偏高［血压＜160/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血糖＜8.5mmol·mL－1］；如有肺炎及肺功能不全，予抗炎、平喘等治疗；如有心肌梗死、心律失常等严重伴发症请心内科医生协助治疗及术前评估，必要时术前行临时心脏起搏器或术中请心内科医生跟随；如有营养不良低蛋白血症，术前予尽快适当补充（白蛋白＞30g·L－1）。另外行腹部CT排外肝脏等器官的转移，了解肿瘤局部浸润情况，如有多器官转移或单器官多处转移或局部浸润固定则无法手术根治。本组患者有1例合并糖尿病，5例合并高血压病，无严重的心肺疾病史，无严重低蛋白血症及贫血等，请内分泌科及心内科医生协助控制，并排外多处转移及局部严重浸润固定，均能顺利行手术治疗。

2.3 胃肠道及皮肤处理

腹腔镜结直肠癌手术前必须进行严格的胃肠道准备，以便术中肠道能顺利一期吻合及术后胃肠道功能恢复顺利。入院至术前2d进半流质饮食，如稀饭面条等，术前2d开始进流质少渣饮食，如蒸鸡蛋糕及鱼汤肉汤（不吃鱼肉、猪肉等），为了减少胃肠道胀气预防穿刺过程中有穿破肠腔的危险，应禁食豆类、牛奶等易产气食物。术前1d上午予“20%甘露醇250mL＋5%GS 500mL＋3L温开水”顿服，至解出清水样便。13：00开始口服肠道抗生素庆大霉素0.5g，每2h1次，共4次；14：00开始口服替硝唑0.4g，每2h1次，共4次；于20：00给予温生理盐水清沽灌肠1次。于术前1d22：00开始禁水、禁食（强调术晨亦禁止），并于术晨再行清洁灌肠1次，并予留置胃肠减压管及尿管等。本组患者通过以上处理，肠道准备均较满意，无一例术中发现肠道残留大便。术前皮肤准备，主要准备肛周皮肤，将肛周毛发剔除，如腹部有毛发者亦应一并剔除干净。脐部会阴部皮肤清洗干净，以免藏污纳垢，可减少腹部切口及肛门切口（如行Miles术）的感染机会。如术野皮肤有感染应及时告知主管医生。

3 术后护理

3.1 术后生命体征的监测

腹腔镜结直肠癌手术一般时间较长，术中气腹CO2气体吸收，易造成高碳酸血症，术后短时间内患者呼吸加深、加快有利于过多的CO2气体排除，防止高碳酸血症形成；应同时给予吸氧。术后长时间的呼吸加深、加快要注意排外肺部感染可能。术后3d内中、低度发热，不超过38.5℃，一般考虑术野的炎症吸收反应，但术后术野出血亦可能持续发热，但不合并肠漏、切口及腹腔感染一般不会超过38.5℃，应予鉴别。手术后血压，尤其是中老年患者有短暂的血压升高，可能与全身麻醉苏醒有关，一般予尼群地平片10mg舌下含服即可，如血压过高可予硝酸甘油等降压。血压降低及脉搏加快要注意术野大出血可能，应及时予排除或处理。

3.2 术后体位及疼痛、呕吐的护理

全身麻醉手术清醒后，患者返回病房，予去枕平卧位8h，如有恶心、呕吐则头偏向一侧，防治呕吐物误吸入气管而窒息，鼓励患者将痰吐出。术后护士应和患者家属一起协助患者在床上平卧翻身，以防褥疮发生，四肢可以在床上活动，并可嘱家属予下肢按摩，以免下肢深静脉血栓形成。术后8h后，患者麻醉完全清醒，可让患者取半卧位，如患者生命体征平稳，可以鼓励患者床边缓慢活动，以免下肢深静脉血栓及肺炎发生，并可以促进肠蠕动促进肠功能恢复，防止术后肠粘连性肠梗阻的发生。术后次日即应要求患者逐渐加强活动，可在床边及病区内行走，应由患者家属陪同、搀扶，以患者体力为准，每天至少活动4～5次，每次5～15min不等，如患者实在衰竭，亦可让家属用轮椅推其下床活动（Miles术除外）。术后患者可用坐式马桶解大便等，Miles术患者早期应少取蹲位及坐位，以免会阴切口裂开等并发症发生。术后早期疼痛可予哌替啶或强痛定止痛，如3～5d后阵发性腹胀、腹痛则为胃肠功能恢复，等排便、排气后可自行缓解，如术后早期呕吐予胃复安止呕，术后3d后应排外肠粘连性肠梗阻。

3.3 术后腹部切口和引流管的护理

腹腔镜手术Trocar孔较小，一般5～10mm，左下腹辅助小切口长约4cm，因结直肠手术为可能感染切口，一般不宜皮内缝合，予间断缝合即可。由于患者术后起床、咳嗽等腹壁运动加剧可导致腹壁切口的少量渗血，因此患者在床上及下地活动、咳嗽时应注意防止用力过猛而增加腹内压力，并且因Trocar穿孔可能损伤皮下浅静脉出血，如有少量出血，嘱患者卧床休息，不要惊慌，及时换药，予敷料压迫止血，如出血较多甚至可予缝合止血。另外观察切口有无感染迹象：如术后2～3d以后切口疼痛、发红、发热，则予乙醇纱布湿敷或紫外线照射；如已经化脓则予拆除部分缝线，予生理盐水清洗干净并通畅引流。一般无感染切口者术后9d左右拆线。本组患者无腹部切口出血及感染。术后患者常规留置胃肠减压管、尿管及骶前引流管等，术后应妥善固定各引流管，以免脱落，注意保持引流管通畅，观察引流物的颜色、性状，准确记录。骶前引流液应为淡红色或暗红色，引流量应逐渐减少，如引出鲜红色血液，每小时超过100mL，应考虑术野活动性出血，另外如有粪便样物则应考虑吻合口漏，应及时通知医生处理。注意无菌操作，以免逆行感染。术后1～2d开始训练膀胱排尿功能24～48h，如排尿功能良好则予拔除尿管，但如为Miles术式可考虑适当延长到术后1周拔除。术后胃肠功能恢复后，可以拔除胃管。术后3～5d后如骶前引流管引流量少于20mL可以拔除，如低位保肛术后或吻合口张力大或患者营养极差则应延长至1周后。

3.4 术后营养支持及饮食指导

术后患者因消耗大且禁食等原因，容易发生低蛋白血症等，影响术后恢复，尤其术后切口及肠道吻合口的愈合，因此本组患者均在术前3～5d予输注脂肪乳、白蛋白、氨基酸及高葡萄糖等治疗，等术后胃肠道功能恢复后，再逐渐恢复流质、半流质及普食，给予易消化、高热量、高蛋白、高纤维食物，多食新鲜蔬菜及水果，多饮水，防止大便干结及便秘，加快伤口愈合。

3.5 术后并发症的观察和护理

腹腔镜结直肠手术后最常见的并发症包括CO2气腹后并发症、术野出血、肠粘连性肠梗阻、吻合口漏及人工肛门坏死内陷等。CO2气腹后并发症主要有皮下气肿和背部酸痛等，少量皮下气肿可以自行吸收，大量皮下气肿可做皮下小切口驱除，腰背部酸痛可以适量予止痛药物。术野出血一般发生在术后1～2d，注意观察引流量及形状，如引流量大于100mL·h－1或24h大于400mL则应考虑持续性出血，应及时处理。术后或多或少存在肠粘连，术后主要鼓励患者早期下床活动，如患者体力可承受，每天下床行走4～5次，每次10～15min，以预防形成粘连性肠梗阻；另外早期下床活动亦可以预防术后下肢深静脉血栓形成，配合使用排痰药物还可以减少术后肺炎的发生等。吻合口漏多发生在术后7～8d，如有吻合口漏则有腹痛、肛门坠胀感及骶前引流管引出粪便样物，予禁食、营养支持、通畅引流及肠壁漏口填塞处理多可愈合。Miles手术还应观察人工肛门血运情况及是否内陷等，如有轻度坏死及内陷应注意避免行肛诊及扩肛等，严重者甚至需再次手术。

3.6 排便及肛门护理

术后早期鼓励患者多下床活动，促进胃肠功能恢复及肛门排气、排便。对于低位保肛患者，由于吻合口距离肛门很近，直肠、肛管容量减少，患者往往有不同程度的排便功能不良，表现为便频、便急、大便失禁及便秘等［6］。肛周皮肤黏膜较薄，多次排便易引起皮肤糜烂、感染，因此，患者每次便后应用柔软的湿巾抹洗肛周，以温开水坐浴，保持肛周皮肤清洁。培养患者每天定时排便习惯。术后l周开始指导患者缩肛锻炼，尽快恢复肛门括约肌的功能，每次做20个，每日进行3～4次，此方法简单、有效。术后1周开始进行吻合口扩张，每次1～2min.每天1次。护士要教会患者及家属扩肛方法，出院后仍需坚持扩肛3～6个月。经上诉方法，本组患者排便功能恢复良好。对于Miles手术，注意骶尾部切口愈合情况，注意勤换药，不宜过早下蹲，如有渗出、裂开，可予高锰酸钾溶液坐浴等；人工肛门注意清洁，及时清除大便，保持周围皮肤干燥，可予氧化锌软膏外涂保护皮肤。本组2例患者行Miles手术，术后无骶前切口裂开，愈合良好，人工肛门周围皮肤均稍有发红，经处理后无明显溃烂。

3.7 出院健康指导及随访

患者出院后，主要指导其注意养成良好的排便习惯，多进食蔬菜，注意饮食营养，注意劳逸结合，保持肛周（或人工肛门周围）清洁等，如有腹痛、排便困难等应及时就诊。指导患者术后回院化疗及放疗，一般术后半个月至1个月后进行第1次化疗，以后每个月1次，共4～6次。低位保肛手术后还应到放疗科进行局部放疗。术后定期随诊，2年内每3个月至半年复诊1次，2年后每年复诊1次，复查项目包括肛诊、腹盆腔及肝脏B超（或CT）、CEA及胸部X线片（胸部CT）等，如考虑有局部复发或远处转移还可行全身核素扫描等。

［1］ Law W L，Lee Y M，Choi H K，et al.Laparoscopic and open anterior resection for upper and mid rectal cancer：an evaluation of outcomes［J］.Dis Colon Rectum，2006，4918：1108－1115.

［2］ Guillou P J，Quirke P，Thorpe H，et al.Short－term endpoints of conventional versus laparoscopirassisted surgery in patients withcolorectal cancer（MRC CLASICC trial）：multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，365（9472）：1718－1726.

［3］ Kaiser A M，Kang J C，Chan L S，et al.Laparoscopic－assisted vsopen colectomy for colon cancer：aprospective randomized trial［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14（6）：329－334.

［4］ 陈平康，孙春雷，史俊峰.腹腔镜结直肠癌手术33例临床及随访总结［J］.中国微创外科杂志，2004，4（6）：488－490.

［5］ 毛小英，张莉，周红斌，等.腹腔镜结直肠癌根治术的围手术期护理［J］.中山大学学报：医学科学版，2009，6（30）：202－204，207.

［6］ 谢玲女，金建霞，陈玲娟.提肛运动改善直肠癌保肛术后暂时性大便失禁的研究［J］.中国实用护理杂志，2005，21（2）：18－19.