微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察

汤洪丽，刘 红

高血压脑出血多见于50岁以上有长期高血压病史及动脉粥样硬化的中老年人，在脑血管疾病中约占1/3，此病起病急，其致残率和病死率却占脑血管患者的首位。高血压脑出血起病急剧，病情进展迅速，病死率和致残率高，正确的掌握手术的适应证，寻找一种简便有效的治疗方法，对提高治愈率，减少病死率和致残率极为重要［1］。近5年来，我院采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，微创穿刺治疗高血压脑出血52例，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例中，男38例，女14例，年龄45～76岁，平均58岁，高血压病史3～20年，平均12年。

1.2 临床表现 清醒23例，浅昏迷10例，中度以上昏迷19例，失语28例，偏瘫34例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大1例。

1.3 CT情况 内囊出血24例，外囊出血13例，皮质下出血15例，出血量最多达100ml，最少50ml，平均65ml;发病至手术时间1～50h。

1.4 手术方法 入院后行头CT检查，证实为脑出血。在CT定位下，准确定位血肿最大层面，血肿中心与颅表最近点，避开头皮，脑膜及侧裂血管和大脑主要功能区来确定穿刺点。根据血肿形状，采用单孔穿刺术进行手术，局麻生效后，小切口钻孔、置管、抽吸、冲洗、注入血肿液化液尿激酶2～4万U，夹闭引流管4～6h后开放引流，被液化的血肿即可经引流管引出。根据血量8～12h注入液化液1次，经1～5d引流，随时复查颅脑CT，血肿消失后拔除引流管。(如果是多层面的巨大血肿，或部分血肿破入脑室，可行多个靶点穿刺引流。)。

2 结果

本组52例患者拔管时间6d～24h;经CT证实血肿消除率为90%～95%;44例成活，死亡4例，术后放弃治疗4例，病死率7.7%;出院后回访21例，ADL评分Ⅰ级2例、Ⅱ级5例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，出院时效果良好率为65%。

3 讨论

高血压脑出血为中老人的常见病，病死率、病残率很高，据统计30d总体病死率达44%［2］，重症者更高。脑出血后的损伤除血肿的直接破坏作用外，血肿压迫导致的脑水肿、血肿本身释放的多种生化物质 (如凝血酶、血红蛋白及其代谢产物等)严重损害脑组织［3］。近年来，许多动物实验结果证实，脑出血后在血肿的周围出现类似［4］，“半暗带”的局部缺血区，颅内压增高造成全脑血流量减少，进一步加重脑组织的缺血性损害，对脑出血的病情变化、预后无疑有很大影响。因此急性期清除血肿是治疗脑出血的极为重要的措施。脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起，48h后主要由脑水肿引起，脑出血引起的神经损伤常由于血肿的占位效应造成脑组织接受损。内科保守治疗的死残率极高，达46.7% ～90%［5］。外科手术清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，有助于患者恢复。但以往采用的外科开颅手术清除血肿创伤大，需全身麻醉，手术时间长，费用高。从CT检查确诊至开颅清除血肿最快约需80 min，且开颅手术病死率仍高达38%～50%［6］;单纯抽吸和简易碎吸法存在血肿清除不彻底，工作盲区大，重复进针易感染等缺点，已被大多数医院所弃用。颅内血肿微创清除术，操作只需要在局部麻醉下进行即可，手术操作快速，只在头皮和颅骨上留下3mm的针道创伤，通过血肿粉碎针使冲洗液进入血肿时成雾状，在粉碎血肿的同时尽可能不损伤脑组织。

微创颅内血肿清除术治疗适应证:(1)出血位于大脑半球幕上，血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml;(2)有脑疝形成;(3)中线偏移＞0.8cm。

微创颅内血肿清除术治疗禁忌证:(1)小脑半球 (幕下)血肿;(2)丘脑出血动脉瘤或动脉畸形出血;(3)年龄过大、多器官功能衰竭;(4)凝血机制障碍、可疑脑血管畸形或脑动脉瘤、脑干功能衰竭;(5)脑疝晚期脑死亡者不宜应用。

微创颅内血肿清除术治疗的优点:(1)局麻下进行，手术方法简单、安全、不开刀、不出血;(2)创伤轻微，痛苦小;(3)疗程短，疗效显著;(4)费用低;(5)高龄体弱和重要脏器有疾病的患者也可采用。

术前血压过高者可肌注利血平或静脉注射硫酸镁，将血压控制在130～150/60～90mmHg水平，以免因血压过高导致再出血;对于呼吸道不通畅者，应及时吸痰吸氧，必要时插口咽通道或行气管切开术;术后应加强生活护理，定是翻身拍背，预防各种并发症的发生［7］;由于颅内感染为严重并发症，主张术后预防性应用抗生素。

1 马廉亭.微侵袭神经外科学 ［M］.北京:人民军医出版社，1999:188-190.

2 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社，2001:321-325.

3 Xi G，Wagner KR，Keep F，et al.Roleof blood clotformation on early edema development after experimental intracerebral hemorr hage ［J］.Stroke，1998，29:2580.

4 刘承基.脑血管外科学 ［M］.江苏:江苏科学技术出版社，2000:312.

5 詹霞，邢燕，于丽瑛.微创血肿清除术抢救重型高血压脑出血并发脑疝12例疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2008，18(6):454.

6 高建国，董育红，任平.立体定向微创术治疗脑出血的临床应用［J］.宁夏医学杂志，2008，27(12):833.

7 侯曼凤.高血压脑出血使用微创颅内血肿清除术的护理［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):837.