50例肝硬化患者锁骨下静脉置管的护理对策

任爱萍

(太原市第三人民医院，山西太原 030012)

锁骨下静脉置管是目前临床采取较多的中心静脉通路之一，常用于危重患者需长期采用静脉营养治疗者，长期输液或外周静脉输液有困难者，病情发生变化以保证抢救时快速给药，及必须测量中心静脉压以指导输液治疗的情况。本文对50例肝硬化患者锁骨下静脉置管，采取了积极有效的护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月至2011年3月间，为肝硬化患者行锁骨下静脉置管共50例，其中男性35例，女性15例，年龄34～65岁。肝硬化合并上消化道出血20例，肝性脑病10例，肝肾综合征10例，肝硬化腹水5例，原发性肝癌5例。

1.2 操作方法

协助患者去枕平卧位，背部用体位垫垫高8～10 cm。患者头部略后仰并转向操作对侧，双肩下垂，在锁骨中下外1/3处0.5～1 cm为穿刺点。做好皮肤消毒，戴无菌手套后铺洞巾。用2%利多卡因局麻后，穿刺针指向甲状软骨，于胸骨纵轴呈45°角，与胸壁平面15°角，以恰好能穿锁骨与第一肋骨之间的间隙为准。边进针边抽回血，待回抽到静脉血后固定好针头，取下注射器，从针头送入导丝。如遇阻力不可强行置入，应调整针头位置，导丝置入无阻力为止，导丝送入15～20 cm后固定好导丝，拔出针头，以破皮针破皮后沿导丝送入双腔中心静脉置管，送入置管时速度稍快。置管送入到位后用注射器反复回抽静脉血以确定置管位于静脉内。用输液接头连接导管口，缝合皮肤与蝶形固定器。3M敷料覆盖于穿刺处。

2 护理

2.1 术前护理

术前行血常规、凝血功能检查等。向患者介绍置管目的、步骤，配合医生操作的要点、注意事项及可能出现的并发症，使患者消除疑虑和恐惧心理。

2.2 术后观察

术后应仔细观察有无呼吸困难、局部有无渗血及皮下气肿等，测量脉搏、血压。

2.3 置管护理

每日输液前后用0.9%生理盐水加肝素通管和封管。利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，可用生理盐水负压式封管，使导管内充满封管液，并迅速夹闭导管，检查输液接头是否旋紧，防止回血后血液凝固阻塞导管。置管固定的好坏是留置管使用时间长短的关键。每次换药时应检查导管蝶形固定器与皮肤缝合处是否固定良好，如有缝线脱落应重新缝合，用胶布加强固定，固定部位要避开关节及凹陷处，以免因患者活动而移位。

2.4 换药时的观察及护理

每周给予置管处换药两次，注意无菌操作。如患者出汗较多或敷料开启，可随时换药。换药时动作轻柔。肝硬化患者均有不同程度的凝血功能障碍，如穿刺处渗血，可局部给予明胶海绵或云南白药后，用500 g沙袋加压止血。沙袋压迫时应注意观察患者有无呼吸困难，调整沙袋位置，不影响其正常呼吸。压迫30min后应再次观察渗血情况，不可压迫时间过长。如缝线脱落造成置管脱出，切不可将脱出部分再次送入静脉，以免造成感染。如患者使用3M敷料出现过敏，可用无菌纱布覆盖穿刺处，脱敏胶布固定。

3 讨论

肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死，肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病[1]。肝硬化患者因病程较长，一般营养情况差，消瘦，自身免疫力下降，易发生各种感染。因肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增高，可导致皮肤紫癜，易出血。因此，肝硬化患者锁骨下静脉置管的护理尤为重要。

锁骨下静脉置管在肝硬化患者的应用，极大方便了患者的治疗。日常维护时应加强导管的固定，注意记录导管在体外的刻度，加强对置管患者日常活动的指导[2]。护理人员应加强责任心，勤巡视，勤观察。控制输液速度，以免速度过快，造成急性肺水肿及空气栓塞。嘱患者更换衣物时动作轻柔，以免导管脱出。应穿开衫衣服，以方便穿脱及输液换药。正确的维护和及时发现、处理并发症可延长置管的使用时间，减轻肝硬化患者每天输液穿刺外周静脉的痛苦。

[1] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学[M].北京:人民卫生出版社，2008.

[2] 宋 葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用的护理问题与对策[J].中华护理杂志，2007，24(8):743.

[3] 刘发兰.锁骨下静脉穿刺置管术护理体会[J].实用临床医学，2005，6(2):122.

[4] 周木香，兰志勋，齐国华.锁骨下置管术240例体会[J].四川医学，2005，26(4):29.