手术治疗胫骨平台骨折

王斌

（江西省樟树市中医院 樟树331200）

通过对手术治疗40例胫骨平台骨折做回顾性总结分析，我们认为，不同类型的胫骨平台骨折采用不同的手术方法，对合并症的准确判断、处理和正确有效的功能锻炼，是提高手术效果的关键。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，男30例，女10例；年龄18～65岁，平均34岁；左侧26例，右侧14例；致伤原因：交通伤24例，高处坠落伤10例，重物砸伤6例；Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折2例，Ⅵ型骨折1例。受伤入院时间6～8 h，均为新鲜骨折，无开放性伤口，21例有皮肤擦伤，膝关节明显肿胀12例。手术时间5～14 d，平均8.5 d，用松质骨螺钉固定6例，支持钢板固定34例，自体骨植骨12例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，仰卧位，根据不同类型的骨折及合并症采取不同的手术切口，多为前外侧弧形切口或前内侧弧形切口。I、Ⅱ型骨折行外侧弧形切口。Ⅰ型骨折整复骨折后上1～2枚松质骨螺钉内固定。Ⅱ型骨折在压缩区下方于干骨后端皮质骨处开窗，顶起塌陷骨块，使之复位，骨缺损区自体骨移植填充，再根据楔形骨折或压缩骨折的程度选用加压螺钉或“L、T”型支持钢板内固定。Ⅲ型骨折前外侧弧形切口，压缩骨折处理同Ⅱ型骨折，但均采用支持钢板内固定。Ⅳ型骨折采用内侧弧形切口，骨折整复后先用克氏针暂时固定，前内侧放置合适的“T”或“L”型钢板，钢板顶端孔上2～3枚松质骨螺钉，一枚平行于胫骨平台关节面至外髁，另外一枚垂直于骨折线。Ⅴ、Ⅵ型骨折要充分暴露，在选择外侧弧形切口或内侧弧形切口为主要切口的同时，往往要加小切口，为防止皮肤坏死，切口间距离要长，一般要超过6 cm，皮肤剥离在深筋膜层。在内固定时，可借助C臂X光机，对多个骨折应按由里到外、由后到前方法逐一整复，克氏针、尖嘴复位钳暂时固定再用支持钢板内固定。

1.3 结果 本组随访40例，随访时间6～24个月，平均12个月，骨折均骨性愈合。优、良者32例（80%）可、差者8例（20%）。

2 讨论

2.1 术前检查 胫骨平台骨折是通过关节面极其严重复杂的骨折，手术前对损伤程度、类型及合并症诊断应尽可能准确。我们采用X光片及CT相结合的方法。X光片提供了胫骨平台骨折类型、整体移位的方向，CT检查通过多层面扫描将骨折的粉碎程度、碎骨块的位置、骨缺损伤情况等在图像上清晰的显示出来，为手术方案的选择、术中准确的复位、牢固固定提供了可贵的客观资料，保证了手术的成功。

2.2 手术时间 近年来随着手术及内固定物的进步，对移位骨折多主张手术复位，本组病例手术时间均在 5～14 d，平均 8.5 d。原因：（1）胫骨平台骨折病人往往有膝部及周围软组织损伤、皮肤擦挫伤，术前应先行石膏托或跟骨牵引外固定，待软组织条件允许再行手术；（2）平台骨折多为高能量损伤，除膝关节及周围软组织有损伤外，在此时间内可观察发现其它损伤，便于确定手术方案。

2.3 手术方法的选择 对不同的骨折类型采取不同的手术方法，手术的关键是尽可能达到解剖复位，恢复胫骨平台的完整性，重建关节相互吻合的关系，恢复胫骨的对位。对于Ⅰ型骨折整复后1～2枚松质骨螺钉固定，对Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的，在其塌陷骨块的下方开窗，将压缩骨部软骨连同松质骨顶起，在开窗口植骨，上支撑钢板内固定。

2.4 功能锻炼 平台骨折是关节面的骨折,膝关节又是负重关节，术后宜早活动、晚负重。关节活动有利于加速关节滑液的循环，有利于营养物质扩散到软骨最深层，同时机械的应力可促进骨祖母细胞向软骨组织细胞的转化，有利于肉芽转变为透明软骨，术后2～3 d伤口出血基本停止，引流已拔除，除嘱患者行股四头肌收缩外，可行CPM锻炼。绝对禁止过早下地负重行走，骨折愈合后也不宜立即负重行走，一般骨折不严重、固定牢固者不应少于3个月，严重者在6个月后，这样可使骨痂由编织骨状态向排列有序的骨小梁转化，避免骨小梁压缩使关节面塌陷，造成创伤性关节炎的严重后果。