左布比卡因硬腰联合麻醉用于老年患者的临床观察

余翠娥 冷亚妃

（江西省修水县中医院 修水332400）

近年来高龄患者行下腹部及下肢手术逐年增加，硬腰联合麻醉作为目前常用的方法，在临床上应用较广。单纯使用硬膜外麻醉给药后起效慢，神经阻滞不全的发生率高，加之高龄患者心血管系统稳定性较差，易发生低血压和心律失常。本研究比较了左布比卡因硬腰联合麻醉与单纯硬膜外麻醉对循环系统的影响及麻醉效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年5月～2010年10月在我院行下腹部和下肢手术的高龄患者60例，ASAⅠ～III级，年龄71～85岁，随机分成A、B两组，两组患者性别、年龄、身高、体重指数和操作时间比较均无统计学差异。凡不能合作、有慢性高血压（血压控制不稳定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不稳定性心绞痛、近期发生过心肌梗死、凝血功能紊乱或有腰麻禁忌者，均不在本研究之列。

1.2 麻醉方法 术前常规用苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。B组30例（单纯硬膜外阻滞）经L2～L3或L1～L2椎间隙穿刺硬膜外腔，向头侧置管3～4 cm，注入试验量2%利卡多因2～4 mL，观察5 min无腰麻征象后注入0.75%罗哌卡因2～10 mL，按手术需要及病人情况追加。A组30例（硬腰联合麻醉）经 L3～L4或 L2～L3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针（驮人公司生产硬腰联合包）自硬膜外穿刺进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约0.2 mL/s）注入局麻药（0.75%左布比卡因1.3～2 mL），迅速拔出腰穿针，然后向头侧置硬膜外导管3～4 cm，固定好导管，让病人平卧调节麻醉所需的平面（5～10 min），控制阻滞平面在T5～6以下，在穿刺之前要先扩容。手术开始后根据麻醉平面消退情况，硬膜外腔注入试验量2%利卡多因。

1.3 观察项目 采用针刺法测试痛感觉阻滞平面，记录两组患者给药后10 min时的痛觉阻滞平面，监测患者ECG、血压、心率、呼吸、SPO2。记录患者术中发生恶心、呕吐等情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS11.0软件处理，计量数据比较采用成组t检验；计数数据组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

两组病人的血压均有所降低，B组病人牵拉时心率减慢较明显，与术前及A组比较有明显差异（P＜0.05）。A 组病人血压下降明显（P＜0.01），其中 10例病人需用麻黄碱升压处理。B组有20例出现牵拉反应，阻滞不完全，肌松不满意，其中6例伴有恶心、呕吐（P＜0.01）。结果提示B组神经阻滞不全的发生率高，病人不适较多。A组神经阻滞完善，术中牵拉、恶心、呕吐反应少。

3 讨论

随着人口老龄化，老年患者的手术日渐增多。老年人常有某些神经功能方面的不全，全麻术后认知功能障碍（POCD）的发生率较高[1]。研究表明，麻醉方式或麻醉用药能影响学习记忆功能[2]。因此，在无椎管内麻醉禁忌证的前提下，老年患者在维持必要的血流动力学平稳前提下，谨慎选择硬腰联合麻醉，不仅显著降低老年患者POCD发生率，还有助于减少深静脉栓塞等围术期高危并发症[3～4]。但老年患者均伴有不同程度的自主神经调节功能削弱，压力反射反应、冷刺激的血管收缩反应和体位改变后的血压自稳的调控能力下降，故老年人采用迅速阻滞交感神经的麻醉技术，如蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞，都很可能导致低血压而倍受争议。选择合适的椎管内麻醉以改善椎管内麻醉阻滞效果，降低血流动力学不平稳的并发症，对于老年患者临床麻醉管理具有很重要的意义。采用左布比卡因硬腰联合麻醉可降低心脏毒性，减少因椎管内麻醉平面过广给患者造成的各种不适及血压下降、呼吸抑制等副作用[5]。本研究比较左布比卡因硬腰联合麻醉与单纯硬膜外麻醉的效果，结果显示，左布比卡因鞘内给药，不仅麻醉效果确切，且更有助于维持血流动力学的平稳。单纯硬膜外阻滞法的完全阻滞平面无法完全阻滞盆腔神经丛，因此常可出现牵拉反应。采用腰硬联合麻醉平面固定快且神经阻滞充分，麻醉前充分扩容，循环亦较稳定，效果确切，肌松满意，硬腰联合麻醉应用针内针操作简单，并采用了较细的25G腰穿针穿刺，大大降低了腰麻后所致的头痛。

值得注意的是，凡不能合作、有慢性高血压（血压控制不稳定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不稳定性心绞痛、近期发生过心肌梗死、凝血功能紊乱或有腰麻禁忌者等椎管内麻醉禁忌的老年病人不能应用此法。综上所述，左布比卡因硬腰联合麻醉为高龄患者行下腹部及下肢手术提供满意麻醉效果的同时，可有效增加高龄患者心血管系统的稳定性和减少副作用的发生，具有较佳临床应用价值。

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