梗阻性黄疸病人手术并发症和死亡原因分析

管友财

（江西省广昌县中医院 广昌344900）

梗阻性黄疸是由各种原因引起的胆道阻塞、肝内胆汁淤积，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，造成胆红素代谢异常，导致血清胆红素增高。本文通过对150例梗阻性黄疸手术病例的回顾分析，对术前血清胆红素水平对手术并发症发病率及死亡率的关系作初步分析。

1 临床资料

150例病人中男86例，女64例，最大年龄83岁，最小12岁，平均年龄51岁，其中良性梗阻90例（占60%），恶性梗阻60例（占40%），术前血清胆红素≥342 μmol/L 19 例，171～342 μmol/L 41 例，≤171 μmol/L 90例，尿素氮增高41例。良性梗阻者中胆石症79例（占52.7%），胆道感染6例（占4.0%），胆道狭窄2例（占1.3%），胆道蛔虫症、先天性胆管扩张、胰腺假性囊肿各1例（各占0.7%）；恶性梗阻者中胰腺癌37例（占24.7%），胆管癌9例（占6.0%），壶腹癌7例（占4.7%），肝癌4例（占2.7%），胆囊癌3例（占2.0%）。

2 结果

2.1 并发症 手术并发症52例（占34.7%），其中肾功能不全、肝昏迷、肝肾综合征10例（占6.7%），伤口感染8例(占5.3%)，术中出血 6例(占 4.0%)，肺部感染5例(占3.3%)，腹腔感染、消化道出血、伤口裂开、瘘(胆瘘、胰瘘、吻合口瘘)各4例（各占2.7%），术后出血3例(占2.0%)，败血症、粘连性肠梗阻各2例（各占1.3%）。

2.2 死亡情况 术后死亡20例（占13.3%），其中4例（占4.4%）为良性梗阻患者，16例（占26.7%）为恶性梗阻患者，恶性梗阻患者病死率显著高于良性梗阻患者，P＜0.05。梗阻性黄疸患者血清胆红素水平均有明显提高,良性梗阻者的血清胆红素水平为（151.8±135.2）μmol/L，恶性梗阻者为（261.8±136.5）μmol/L，恶性者显著高于良性（P ＜0.001）。术前血清胆红素≥342 μmol/L、171～342 μmol/L 及≤171 μmol/L者，其病死率分别为47.4%、14.6%和5.6%，血清胆红素≥342 μmol/L者的死亡率显著高于＜342 μmol/L者，P ＜0.05。死亡者中，肝昏迷、肝肾综合征及肾功能衰竭9例，消化道出血4例，瘘3例，肺部感染及呼吸衰竭2例，败血症2例。

2 讨论

梗阻性黄疸是胆道外科较常见的一种临床表现，大多需手术治疗。Pitt[1]报道梗阻性黄疸病人手术治疗的并发症发生率和死亡率分别为40%～60%、15%～25%。Dixon[2]采用多元化分析发现有3种因素与手术并发症发生率、病死率有关：红细胞压积≤30%、血清胆红素＞342 μmol/L及恶性肿瘤，其中高胆红素引起的内毒素血症为主要因素。本组并发症发生率、死亡率分别为34.7%、13.3%，血清胆红素≥342 μmol/L、＜342 μmol/L 死亡率分别为 47.4%、8.4%（P ＜0.05）。

梗阻性黄疸时肾脏血液灌注不足，肾脏对缺氧性损害的敏感性增加，网状内皮系统功能受抑制，肠道内细菌量及其所产生内毒素增加而出现内毒素血症，术后周围血内毒素水平升高者约占50%。肾功能衰竭是胆道手术后死亡的重要原因，特别是血清胆红素＞342 μmol/L时，死亡率大为增加，其中约有半数的病人死于急性肾功能衰竭。Pain[3]提出，60%～75%的梗阻性黄疸病人手术后有肾小球滤过率降低，9%发生急性肾功能衰竭，肾衰者死亡率达50%，在死亡的病人中，有1/3是死于急性肾功能衰竭。本组10例发生急性肾功能衰竭，9例死亡，占死亡总数的45%。

对重症梗阻性黄疸病人，以往认为首先应降低黄疸，使肝脏功能得以恢复，从而最大程度地降低手术的并发症发生率和死亡率。黄志强[4]认为手术前PTCD引流2周，并未能使肝脏得以充分的恢复，免疫功能亦未能恢复，而需要更长时间。Sewnath等[5]、连佩忠[6]认为术前减黄不但没有减少手术的危险性，反而会增加术后并发症的发生，增加住院时间及治疗费用，因此认为术前减黄并非必要。

梗阻性黄疸病人多有营养不良、维生素K缺乏，使免疫功能低下，组织修复力减弱，是术中术后出血、术后切口裂开、感染和吻合口瘘的主要因素。故手术前后应加强静脉营养疗法（TPN），减少切口裂开及各种瘘等并发症。为降低感染率，应加强技术操作，减少污染，预防感染，围手术期须正确使用抗生素，根据2003年卫生部《应用抗生素药物防治外科感染的指导意见》，手术时应预防性应用抗胆道常见的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌（如脆弱类杆菌）的第三代头孢霉素类抗生素。

总之，对梗阻性黄疸患者应积极处理凝血机制障碍，纠正贫血及低蛋白血症，减轻内毒素血症，积极防治肝肾综合征的诱发因素，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素，避免使用肾毒性药物，保护肾功能，控制和预防感染，术中选择合适的术式，解除胆道梗阻，尽快恢复肝脏功能，术后加强营养，监测肾功能，积极处理并发症。

[1]Pitt HA.Factors affecting mortatity in biliary tract surgery[J].Am J Surg,1981,141:66

[2]Dixon JM,Armstrong CP,Dutty SW,et al.Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice:a review of 373 patients[J].Gut,1983,24(9):845

[3]Pain JA.Perioperative complications in obstructive jaundice:thera-peutic considerations[J].Br J Surg,1985,72:942

[4]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995.413-414

[5]Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,etal.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy[J].Am Coll Surg,2001,192:726-734

[6]连佩忠.恶性梗阻性黄疸术前胆道引流对预后的影响[J].中国基层医药,2002,9(12):1 080