截肢术后幻肢痛的护理研究进展

2011-08-15赵海娟

护理实践与研究 2011年21期

赵海娟

幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍然存在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。患者截肢后必然带来不同程度的躯体残疾和缺陷，产生巨大的心理压力，对治疗极为不利[1]，现将幻肢痛的护理研究进展综述如下。

1 幻肢痛病因及其特点

1.1 幻肢痛病因目前幻肢痛的发病机制尚无定论，研究表明幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关，同时幻肢痛与患者的心理状态也有一定的关系[2]。临床观察发现，截肢平面愈高，幻肢痛发生率愈高;上肢截肢幻肢痛的发生率比下肢截肢高;6岁之前的儿童截肢未见术后幻肢痛[3]。幻肢痛的危险因素:(1)截肢前疼痛。(2)手术部位术后持续疼痛。(3)多个肢体截肢。(4)足或腿截肢[4]。幻肢痛与心理因素及过去生活的经验有关。消极情绪因素是幻肢痛产生的重要心理原因，患者从心理上难以接受已存在的事实，无法摆脱伤肢所带来的心理上的创伤。当今社会竞争激烈，截肢意味着将失去工作的危险，也就是会使患者丧失赖以生存的基础。同时患者害怕世人投以怪异的眼光，给患者带来精神上的压力和痛苦。

1.2 幻肢痛的疼痛特点 (1)疼痛通常在截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端，实际上这一部分肢体已被截除。(2)疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。(3)疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候改变、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。(4)截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。

2 幻肢痛的治疗方法

幻肢痛与术前疼痛、术中损伤性刺激、术后疼痛及患者的心理状态有关。神经中枢与外周神经的相互作用在幻肢痛、残肢痛的产生、维持方面，也起着重要作用。因此，通过干预其中多个环节，或采用某种综合疗法，有助于疼痛的缓解[2，5]。国内外治疗幻肢痛的报道多集中在药物治疗、心理治疗和物理治疗3个方面[6]。

2.1 药物治疗常用药物有抗惊厥药、三环类抗抑郁药。氯胺酮、镇痛药、麻醉药、弱阿片类药、曲马多等都能有效缓解幻肢痛，且副作用较小[3]。王昆等[7]在用恩再适治疗急性幻肢痛患者疼痛症状明显改善，抑郁和焦虑状态显著好转，未发现有明显药物不良反应和肝肾功能的损害，近期疗效好，安全性高。

2.2 物理治疗术后早期安装合适的假肢并有针对性地进行假肢功能训练，可达到预防和治疗幻肢痛的目的。

2.3 中医治疗针灸镇痛的临床效果已被充分肯定。黄鉴等[8]曾应用针灸治愈1例严重幻肢痛。中医药治疗幻肢痛还常用针灸、中药、推拿、按摩、头皮埋线等方法，具有一定疗效，且副作用小[9]。

2.4 手术治疗外科手术是治疗幻肢痛的最后方法。残肢端修整术或神经瘤切除术对残端神经瘤引起幻肢痛的患者可能有效。颅内刺激术也常用于治疗幻肢痛[3]。

2.5 其他催眠疗法、行为疗法、精神疗法也常用于幻肢痛镇痛的治疗[2]。有报道，曲马多+卡马西平结合心理治疗，其疗效要优于单一药物治疗[6]。

3 幻肢痛的护理措施

3.1 评估疼痛性质人对疼痛感受的个体差异很大，影响因素较多，每个人对疼痛的描述也不尽相同，故应通过与患者交谈，准确评估患者疼痛的程度及对疼痛的耐受性，给予疼痛分级:0级为无痛;I级为轻度疼痛，虽有痛感仍可忍受、睡眠不受干扰;II级为中度疼痛，疼痛明显不能忍受，睡眠多受干扰;Ⅲ级为重度疼痛，疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，睡眠严重受干扰。评估的内容不仅包括身体上的痛苦还要了解疼痛对患者心理和精神方面是否有影响。患者是否存在沮丧、恐惧、焦虑、缺乏自信等表现[10，11]。

3.2 药物治疗护理

3.2.1 掌握疼痛给药原则 WHO推荐阶梯用药止痛法治疗疼痛:第1阶段为非麻醉性止痛药;第2阶段为弱麻醉性药物，适用于第1阶段止痛药效果不理想的患者;第3阶段用药为强麻醉性药物，适用于重度疼痛。护士应掌握用药时间、剂量，做好护理记录，最好在患者发生疼痛前给药。

3.2.2 用药的护理用药过程中注意观察患者病情及药物副反应，如生命体征、血氧饱和度、尿量、液体输入量以及有无呼吸抑制、便秘、嗜睡、谵妄等。止痛药会带来各方面副作用，若应用止痛药发生不良反应，应配合医师做好对症处理。观察止痛药的镇痛效果，若达不到效果，应及时提醒医师增加剂量或换用其他药物。每次用药后应做好记录和交接班[12]。

3.3 非药物治疗护理幻肢痛的非药物治疗方法有多种，临床护理人员应根据患者的自身特点、疼痛的不同阶段、不同性质选择合适的方法，以缓解疼痛，提高患者的生命质量[13，14]。

3.4 心理护理患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而期待局部措施来缓解，其实根本原因是中枢神经系统，残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果[14]。要使患者改变幻肢痛的认识，首先要使患者接受截肢的事实[15]，既看到伤肢造成的危害和痛楚，也应认识到截肢可以保全生命。从心理上给予安慰，生活上给予关心和帮助，结合患者的兴趣，引导其转移注意力，如进行体育活动、娱乐和学习等来解除精神上的压力，加强肢体的训练是转移注意力的有效办法。通过训练，使患者改变既往的运动习惯，重新适应生活和工作，走向社会。实验证明，当某个(某些)中枢兴奋时对其他中枢(保护痛觉中枢)具有抑制作用，使患者能够忘却既往痛苦的记忆。

3.5 残肢局部护理鉴于残肢局部伤害性传入可能促进皮质功能重组和幻肢痛的形成，以及非伤害性刺激可诱发幻肢痛等现象，我们建议应尽可能减少对残端的各类刺激[12]。临床实际工作中常常有这样的情况，患者用局部抚摸和按摩、热疗等方法来暂时缓解幻肢痛的程度，实际上收效甚微。而本综述的资料提示，减少残端局部各类刺激传入(特别术后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同时应该指出，常用的镇痛剂并不能减少伤害性刺激从外周传入中枢，要提醒患者减少局部按摩是可行途径之一，这一措施本身就是帮助患者分散注意力的一个有效方法。