地震致截肢病人不同时期的心理需求及护理1)

朱世琼,杨月婵,唐 芳

由于地震具有突发性强、不可预测、毁灭性大、伤员大多属于家庭主要劳动力,医疗、家庭负担重,且短期内医疗资源相对匮乏等特点,使得地震致伤不同于一般的临床疾病,常给伤病员带来致命的心理打击,病人在治疗护理过程中常表现出消极悲观情绪甚至不配合治疗和护理,严重者甚至有自杀、自虐倾向[1],严重影响了疾病的康复和社会安定,及早的心理护理介入尤为重要。现总结我院康复中心因四川汶川5·12地震致截肢伤员的心理护理体会总结如下。

1 临床资料

5·12四川汶川大地震以后,我院共收治截肢病人55例,其中外院截肢后转入我院31例,我院行截肢术24例,女29例,男26例;年龄9岁～68岁(29.5岁±13.2岁);单侧截肢42例,双侧截肢12例,多处截肢1例(双大腿及左上臂);截肢部位:前臂截肢3例,上臂截肢8例,大腿截肢24例,小腿截肢26例,肩关节离断2例,髋关节离断2例,膝关节离断4例。截肢原因:气性坏疽14例,严重的骨与软组织损伤及并发症41例。对不同病人在不同时期实施针对性的心理护理,无一例不良事件发生,病人的心理问题明显改善,基本能适应目前的生活,对未来的生活充满信心。

2 心理问题及护理对策

2.1 第一期:入院后的5d之内

2.1.1 病人的心理问题和心理需求 此期伤员和家属都很恐慌,不知道这场灾难会给自己以后的生活带来怎样的影响,担心自己以后将不能站立,生活不能自理,留下后遗症或死亡等;伤员还担心自己受伤后家庭的经济收入、生活情况,心理诚惶诚恐。医生为他们例行检查后大多告诉病人和家属要行截肢术,而病人和家属大多不愿意接受现实,抱有一线可以挽留的希望,不大愿意立刻接受截肢手术,他们央求医生采取另外的手术方案,保住肢体。部分伤员还存在向医务人员述说自己的病情如何的严重以取得优先处理等争夺医疗资源的情况。

2.1.2 护理措施 伤员入院时科学、合理检伤,并在统一使用醒目的标识表明初步检伤的诊疗次序。需要入院进一步治疗的病员,尽快地将伤员转移至病房,尽快地采取常规的止血、包扎、固定等处理,尽快地办理入院手续,配合医生完善相关检查。对于需要手术的伤员尽快地做好相关准备,如配血、做药物敏感试验、督促伤员或家属签署手术同意书,与手术医生取得联系,及时手术。对于急需行截肢手术而又有所顾虑的病人和家属,配合医生向其讲解手术的必要性和紧迫性,安慰病人和家属,讲解手术后的康复锻炼和安装假肢等后续情况,使其尽快地接受手术。同时稳定伤员和家属的情绪,严格按照检伤的诊疗次序和病情的严重程度来确定救治的顺序,首先完成最紧急的止血、包扎、固定等处理,随后完善相关的检查,根据检查结果确定是否需要截肢手术、手术的紧急程度、手术方式等。向病人和家属发布客观真实的地震灾害情况,稳定病人和家属的情绪。协助营养科解决病人和家属的饮食,做好生活用品等基本物质供应。了解病人和家属的需求,尽量满足合理的要求。另外,加强基础护理和生活护理,防止压疮、坠积性肺炎、伤口感染和泌尿生殖系统感染发生。

2.2 第二期:入院后5d～10d

2.2.1 病人的心理问题和心理需求 此期病人大多已经接受了截肢手术,手术后的病人希望医务人员为其讲解手术的效果和以后可能的恢复情况,还希望医生能天天为他们换药,希望能使用高档抗生素,防止伤口感染。同时还希望自己能住在病人少、条件相对好的病房,以利于休息和疾病的康复。

2.2.2 护理措施 对手术后的病人,各班密切观察生命体征,注意伤口有无出血、红肿、化脓等情况,协助医生每日或按需为病人伤口换药,遵医嘱静脉、口服或局部用药,预防感染。详细交接伤员的治疗、手术、伤口等情况,客观、详细地记录。在查房或做治疗等时间,多与伤员和家属沟通,询问他们的感受,了解他们的需求,合理的需求尽量予以满足,不合理的或医院、科室不能满足的要求委婉地拒绝,同时全方位、多渠道地了解病人和家属的心理问题和心理需求,采用多种心理量表评估病人的心理状况。向同一病房、同一病区的其他病人了解病人的情况,实施有针对性的心理护理。对实施心理护理3 d～5 d仍不见效者,向专业的心理咨询师和心理治疗师求助,必要时请他们为病人做专业的心理治疗,以及时减轻或消除病人的心理负担。鼓励病人、家属之间的沟通交流,分散其注意力,让他们知道不是自己一个人受伤,别人甚至伤得更严重,失去更多家人,让他们知道还有很多跟自己一样的伤员,缓解其心理压力。鼓励病人和家属参与一些有意义的活动如十字绣等,分散注意力,增强自信心和成就感。加强基础护理和生活护理,防止压疮、坠积性肺炎和泌尿生殖系统感染的发生。

2.3 第三期:入院后10d～30d

2.3.1 病人的心理问题和心理需求 此期伤员更多的是关注自己可能恢复的情况,何时可以接受康复锻炼。对于已经在进行康复锻炼的伤员想尽快地恢复,可能有操之过急的嫌疑。对于有严重的合并症如截瘫或者因为受伤部位、手术部位的特殊性而暂时还不能进行康复锻炼的伤员,在看到别的截肢病人已经在进行康复锻炼或者有些病人的康复效果还不错的时候难免有些着急,他们会经常询问医务人员“我什么时候可以行康复锻炼”。此期的病人还关心假肢安装的相关问题。

2.3.2 护理措施 对手术固定效果好且可以接受康复锻炼的伤员,协助其循序渐进地锻炼,切忌操之过急。每次锻炼后询问病人的感受,锻炼的强度不宜过大,以不引起病人的劳累为宜。定期检测伤员锻炼的效果,协助康复技师适时地修改病人的锻炼计划。对于病人所取得的锻炼成果及时予以肯定,增强康复信心。对于特殊部位的手术或有合并症的病人则应严格按照医嘱,监督病人在一定时期内严格卧床休息,以免影响手术的效果和日后相应部位的功能恢复。在病情允许的情况下适时进行床上锻炼,如锻炼上肢、腰背和健侧的肌力、灵活性、协调性等,防止肌肉的失用性萎缩和挛缩。定时观察截肢的残端皮肤情况,如检查有无感染、溃疡、窦道、粘连、瘢痕等,残端有无畸形及关节活动度,以及残肢有无神经瘤、幻肢痛、幻肢感,确定疼痛部位及疼痛程度。对于有幻肢痛、幻肢感的病人要采取相应的措施以减轻或消除症状。残肢采用长度2 m～4 m、宽10 cm的弹性绷带,先沿残肢长轴方向包绕2次或3次,然后尽可能地向斜上方裹成螺旋状,前臂残肢缠绕至肘关节部,上臂残肢缠绕至肩关节部,大腿残肢应缠绕至骨盆部,小腿残肢应缠绕至大腿部,包扎压力应均匀一致。2 h～3 h解开1次,以利于血液循环。包扎时注意残端卫生,每晚用温和肥皂清洗后擦干;弹力绷带的松紧度应越靠近残肢末端越紧,勤于观察以不影响残端血液循环为宜。安慰伤员和家属,让他们尽快地接受事实,为以后的生活做好思想上的准备。告诫病人和家属瘫痪侧要慎用冷、热疗法,防止冻伤和烫伤。在病情允许的范围内尽量训练伤员的自理能力,减轻家庭和社会的负担,增强病人的成就感。对病人所取得的锻炼效果及时予以肯定和鼓励。关心他们的心理变化,了解他们的需求,及时给予疏导,必要时咨询心理医生。增加文娱活动,促进病友间交流。

2.4 第四期:入院后30d～90d

2.4.1 病人的心理问题和心理需求 此期绝大多数病人均已接受康复治疗。此时他们更多关心的是自己能康复到什么程度,什么时候能佩带假肢,佩带假肢后生活能否自理、日后假肢的更换等问题。

2.4.2 护理措施 协助治疗师、理疗师完成病人每日的康复锻炼计划。对病人所取得的每一个进步予以鼓励,树立战胜疾病的信念和乐观的生活态度。协助每位病人指定作息计划,严格按照作息时间表进行日常活动,保证病人休息。切忌好高骛远,求速、求快,以免给病人带来不必要的伤害。协助病人每日用温水对截肢残端进行清洗,不定期地检查截肢残端有无感染、溃疡、窦道、粘连、瘢痕等,一经发现立即报告医生,给予相应的处理。对于已经佩带假肢体或模具的病人协助其进行功能锻炼,以适应假肢。具体包括[2]:①安全性,即安全穿戴,避免跌倒或滑倒产生新的损伤,防止皮肤擦伤、神经肌肉损伤。②速度和耐力,即适应性训练,提高运动速度和平稳性,具有一定时间的耐力。③灵活性和技巧性,即借助上指支具进行熟练操作的技术性训练。④防畸形,即正确使用,对于已经发生的畸形要及时地予以纠正和治疗,改善肢体力线,纠正不良的作力部位。⑤美观,即训练病人控制和纠正异常的步态,防止肢体大幅度的摆动,纠正跨阈步态、画圈步态等习惯性动作,使患肢尽量接近健侧肢体水平。不定时地请已穿戴假肢的病人交流穿戴假肢的感受、康复锻炼等,以消除未穿戴假肢病人的顾虑,增强战胜疾病的信心。

2.5 第五期:入院后90d～180d

2.5.1 伤员的心理问题和心理需求 此期病人大多已经穿戴过假肢或临时假肢,他们更关心的是以后假肢的更换、残肢生长后的再手术、假肢体的维护等一系列的问题。

2.5.2 护理措施 协助病人继续行康复锻炼,尽量训练病人的自理能力,教会病人及家属常见的假肢维护方法。和假肢制作师一起到病人的住所了解病人的居住情况,以便有针对性地制作适合病人的假肢。对于有特殊要求和特殊爱好的病人,比如画画、打篮球等情况,配合假肢制作师为病人量身制作假肢,以利于特长的发挥。教会病人识别截肢的并发症,如出现下列情况时及时处理或到医院就诊:皮肤压迫性溃疡、糜烂;骨质增生,骨赘;滑囊炎,骨髓炎;皮炎,皮下血肿,肿胀,感染;幻肢痛;残端疼痛;关节痉挛等[2]。预见病人穿戴假肢后有可能遇到的障碍和困难,有针对性地训练病人处理问题的技巧。训练病人身体与假肢的协调性,使假肢真正成为病人身体的一部分。告知病人和家属关于假肢的更换、残肢生长后的再手术、假肢体的维护等一系列问题的处理办法,解除病人和家属的顾虑[3]。对出院病人定期随访,告知病人和家属联系方式,以便咨询,并及时了解和处理他们所遇到的问题。

3 讨论

地震致截肢病人不仅受到截肢所带来的身心痛苦,还有地震所带来的一系列打击。他们失去家园,有的病人还失去亲人,其心理痛苦是常人难以想象的。作为护士,应理解病人,对病人偶尔出现的过激行为表示理解,多关心、多倾听,从中发现他们的心理问题和心理需求,尽量予以满足。同时努力培养病人多方面的情趣爱好,比如绘画、唱歌、吹葫芦丝等,鼓励病人下床活动,增进相互间的了解和友谊,缓解压力和紧张情绪。生活上尽量为他们提供便利,如我院在地震伤员及家属的饮食上充分考虑个人的喜好,每餐都提供不同种类的主食和菜品以供病人和家属选择,科室还成立了“爱心厨房”,病人和家属可以根据个体需要,烹饪自己喜欢吃的食物。在治疗护理方面,尽量根据病人的不同情况和作息时间安排治疗和护理,不与病人的康复锻炼相冲突。在基础设施方面,充分考虑科室的特殊性,床与床之间的隐蔽性相当好,以方便自行清洁导尿的病人自行导尿;床与床之间的距离也比普通临床科室的距离宽,以方面轮椅的进出。科室还成立活动大厅,病人和家属可以在这里看电视、聊天,表演活动也可以在这里举行。香港“大埔扶轮社”赞助成立了“好儿童玩具阁”,这里的每一件玩具都是由治疗师、理疗师精心挑选,具有一定的康复锻炼功能,有的可以锻炼平衡力,有的可以训练肌肉力量,还能训练全身的协调性,趣味十足,儿童一边玩耍一边锻炼。总之,地震伤员截肢是一个痛苦而令人难以接受的事实,在截肢的围术期医护人员应因人而异地做好心理护理,促进截肢病人更好更快的康复。

[1] 张理义,严进.临床心理学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2008:80-82.

[2] 莫通,冯德容.骨科康复医学[M].北京:中国科技出版社,1986:93-99.

[3] 周汝娇,熊洁,江良英,等.地震后伤员的心理问题与心理干预[J].全科护理,2009,7(1C):211-212.