腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的手术分析

余武林

河南信阳市眼科医院微创外科 信阳 464000

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的手术分析

余武林

河南信阳市眼科医院微创外科 信阳 464000

目的分析腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术(LCBDE)中的应用技术、取石方法、常见并发症及防治。方法回顾性分析156例LCBDE患者的临床资料。结果Ⅰ期缝合51例，放置T管105例，无中转开腹病例。放置T管者术后2周经T管造影，无残石且末端通畅的，术后3周拔管。有残石的，于术后6周经T管窦道用胆道镜取石。结论LCBDE是安全可靠的，创伤小、费用低、恢复快、手术并发症少，是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要的、比较合理的选择方案。

腹腔镜;胆道镜;胆总管探查

胆石症是一种常见病、多发病，临床中胆囊结石合并胆总管结石的病例并不少见，手术方法也有多种，我院2006-01～2011-01用腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术156例，疗效满意。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156例，男82例，女74例;年龄25岁～76岁，平均56岁。术前经B超、CT、MRCP等确诊为胆总管结石，其中合并胆囊结石的132例。胆总管内结石单发的71例，多发的85例，胆总管直径7～24 mm。

1.2 手术方法 均于气管插管全麻下施术，穿刺四孔同LC术。先切除胆囊，切开胆总管前壁腹膜，穿刺抽出胆汁证实后，以细电钩在预定切开部位纵行凝出一道切开线，切开胆总管前壁，位置选择在胆囊管与胆总管交汇处。先用电凝棒自下而上挤压胆总管，挤出结石，然后置入胆道镜探查，发现结石后用取石网套住取出。结石过大或嵌顿紧密，无法取出者，用常规胆道取石钳试取或用输尿管镜气压弹道碎石或用钬激光粉碎结石后取出。取出的结石放入收集袋中，以免散落遗漏于腹腔。然后用尿管用力冲洗胆道，有残石或泥沙或脓苔等均可冲出。再以胆道镜检查，并观察胆总管末端的通畅情况，能顺利通过5 mm胆道镜或7号胆道探条，不狭窄且炎症不明显者，采用Ⅰ期缝合。胆总管末端有狭窄者，用传统的胆道探条由锁骨中线穿刺孔置入，由细到粗依次扩张，为安全起见，常需放置T管。胆总管炎症明显或有渗血或结石不能取尽或肝内胆管有结石无法取出者，一定要放置T管。本组156例，Ⅰ期缝合51例，放置T管105例，Winslow孔处常规放置腹腔引流管。

2 结果

156例均于腹腔镜下完成手术，分别取出结石1～10枚，手术时间为80～210 min，平均120min，其中Ⅰ期缝合51例，放置T管105例。术后胆汁漏3例，1例为Ⅰ期缝合病例，术后第2天出现胆汁漏，每天引流出胆汁约100 mL，经抗炎支持治疗，1周后停止。另2例为放置T管病例，对症治疗，3 d后停止。5例术后有结石残留，均为肝内胆管多发性结石，术中无法取尽，6周后行胆道镜经T管窦道取尽结石。患者术后住院时间为4～10 d，平均6 d，术后病人无胆道出血、严重感染及胆汁反流等并发症。术后随访1～20个月，复查肝功能、B超等，无肝功能损害，无结石残留，无胆管狭窄。

3 讨论

3.1 手术方式 比较胆总管结石的微创治疗，较开腹手术创伤小，患者易于接受，主要有内镜下乳头括约肌切开取石(EST)和腹腔镜胆总管探查(LCBDE)，其应用指征互有交叉。由于胆总管结石病人多数合并有胆囊结石，而LCBDE可以一次解决胆囊和胆总管结石，并保留了完整的Oddis括约肌，可以维持胆道的正常生理功能，手术并发症少，医疗费用低，目前被认为是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要比较好的选择方案。而且对于肝外胆管结石大且多，及合并黄疸、胆道感染者，置T管引流，安全快捷，如胆道有结石残留，亦可经T管窦道二次处理。近年来，ERCP+EST亦逐渐应用于胆总管结石的治疗，但由于胆囊是结石形成和诸多胆道疾病的根源，治疗性ERCP+EST后仍然需延期行确定性胆道手术。而且EST技术的适应证主要是十二指肠乳头括约肌功能障碍者，若均采用EST，Oddis括约肌的完整性遭到破坏，会改变胆道动力学，病人会出现胆管反流，引起逆行性感染。且EST手术并发症较多，主要有十二指肠乳头切开处出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等［1］，由于出现胆管反流，胆管内胆汁成分发生改变，一些病人随访发现结石复发率较高［2］。

3.2 取石途径与方法 LCBDE的取石途径，主要有胆囊管途径和胆总管途径。术中切除胆囊时，如胆囊管较宽，能置入胆道镜，或经扩张后能置入胆道镜，且胆总管结石不太大的，可试尝经胆囊管取石，经探查结石取尽后，夹闭或缝扎胆囊管即可，此方法更充分显示LCBDE的优越性。经胆总管途径是主要途径，切开胆总管的长度根据结石的大小而定。切开胆总管后可用分离钳先探查胆总管，松动易于取出的结石可顺利夹出，再以电凝棒从十二指肠降部开始，自下而上向胆总管切开处推挤，将结石挤到胆总管切口处取出。然后以细尿管插入胆总管内加压冲洗，冲出小的游离的结石、脓苔等。胆道镜是LCBDE术中必不可少的工具，它的意义在于探查和取石两方面。胆道镜探查，发现结石后，可用网篮取石。如结石过大或嵌顿紧密，取出困难者，可用输尿管镜气压弹道碎石或钬激光碎石后取出。

3.3 Ⅰ期缝合与放置T管 胆总管Ⅰ期缝合更具微创手术的优越性，病人康复更快，胆汁也未丢失，但需掌握一定的适应证。胆总管出口是否通畅和结石是否取尽是选择一期缝合还是放置T管的关键。如果胆道镜检查无结石残留，包括肝内胆管，并观察胆总管出口，可见乳头有舒缩，通过胆道探条顺利，胆道镜可以通过，且胆总管直径＞1 cm，则可以一期缝合。胆总管结石的患者，胆总管出口处常有不同程度的炎性水肿狭窄，部分病例经扩张后，仍可Ⅰ期缝合，但应严格掌握适应证。如术中不能明确者，应常规留置T管，以防胆汁漏且便于术后内镜检查治疗。为减少胆汁漏的机会，胆总管缝合的针距应＜2 mm，切缘力求对合整齐。为减少术后结石复发机会，应用可吸收线，3～0或4～-0，间断、8字、连续缝合均可。由于腔镜手术对腹腔刺激小，T管窦道形成较慢，因此拔T管的时间应较开腹手术长。为避免胆汁漏引起胆汁性腹膜炎，术中于Winslow孔处常规放置腹腔引流管。

3.4 并发症的防治

3.4.1 出血:胆总管壁血管丰富，切开时出血较多。如胆总管的切开位置靠近胆囊管处，则血管较少，出血也少，且在切开胆总管之前，先电凝预切开处，可减少出血。胆道内探查动作要轻，避免胆管内黏膜损伤出血。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血。

3.4.2 胆漏:胆漏是最常见的并发症，有报道达8.33%［3］，Ⅰ期缝合胆总管应紧密，胆管壁不能烧灼太多，否则可能导致边缘坏死而出现胆漏。放置T管后常规注水试漏，如漏水，要加缝针。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时可用腹腔镜探查缝合或行EST或开腹手术。

3.4.3 结石残留:术后结石残留的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管;术后肝内胆管结石下移进入胆总管;结石嵌顿于胆总管中下段，取石网篮不易达到结石下端;肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可于术后6周经T管窦道用胆道镜取石或术后行胆管扩张术后再取石。

［1］秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者［J］.中华消化内镜杂志，1999，16(5):290-291.

［2］吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况［J］.肝胆外科杂志，2000，10(1):8-9.

［3］吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志，2002，10:73-74.

(收稿 2011-03-10)

【中图文分类号】 R657.4+2

A

1007-8991(2011)04-0021-02