外伤性小肠破裂97例诊疗体会

马骁勇

河南项城市第一人民医院 项城 466200

外伤性小肠破裂97例诊疗体会

马骁勇

河南项城市第一人民医院 项城 466200

腹部损伤;小肠破裂;诊治

腹部损伤分为开放性和闭合性损伤两类，占平时各种损伤的0.4%～1.8%。因小肠占据着中下腹的大部分空间，故受伤的几率较多。2000－07～2008－09我院共收治腹部损伤患者256例，其中小肠破裂97例，占37.9%。现将诊疗情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组97例中男71例，女26例;年龄7～72岁，平均37.5岁。开放性损伤8例，闭合性损伤89例。累及十二指肠3例，空肠破裂37例，回肠破裂72例。1处肠管破裂82例，2处以上肠管破裂15例，其中合并其他脏器损伤者56例，占57.7%。

1.2 治疗方法 本组患者均行诊断性腹腔穿刺，阳性者86例，占88.7%。X线、B超、CT、MRI检查阳性91例，占全部患者的93.8%。本组均行手术治疗，单纯缝合修补63例，小肠切除吻合31例，胰十二指肠切除1例，十二指肠修补+胃空肠吻合1例，十二指肠修补+空肠造瘘1例。

2 结果

本组治愈93例，其中腹腔感染3例，B超引导下穿置管引流及保守治疗后痊愈，1例胰十二指肠切除术后因营养障碍转上级医院胃肠外营养支持治疗后痊愈。死亡4例，1例死于高位肠瘘并腹腔严重感染，3例死于严重复合伤。

3 讨论

腹部开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片等所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。因小肠占据中下腹部大部，故在腹部损伤中十分常见。小肠损伤因部位不同，临床表现各异。小肠破裂早期即可因肠液中含有胃液、胆汁、胰液及食渣等而产生明显的弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征十分明显，并出现恶心、呕吐、呕血、血便等胃肠道症状。少数患者可有气腹。后期可因肠麻痹而出现腹胀，严重时发生感染性休克等。诊断一般并不困难，若小肠裂口不大或破裂后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜所堵塞，可能并无明显弥漫腹膜炎的表现。十二指肠损伤多合并胰腺损伤，若损伤发生在腹膜内部分，早期可引起腹膜炎，临床诊断较易。腹膜后十二指肠损伤时，诊断较难。若右上腹或腰部持续性疼痛并进行加重，并有明显的固定压痛，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化，有血性呕吐物，血清淀粉酶升高时，均应考虑十二指肠损伤的可能性。外伤性小肠破裂的诊疗中应十分注意各种并发症的处理与治疗，如开放性损伤可合并肝、胃、结肠、胰腺、大血管等损伤。闭合性损伤可合并肝、脾、肾、胰、肠系膜、膈、直肠等损伤。肝、脾、肾等实质器官或大血管损伤时常合并腹腔内出血症状，如面色苍白，脉搏加快，严重时失血性休克，而移动性浊音多是晚期内出血体征。胰腺损伤时胰液进入腹腔，腹痛和腹膜刺激征十分明显。血尿提示合并肾脏损伤。合并伤在临床上可掩盖小肠破裂的表现，当合并颅脑损伤时，患者不能提供腹部损伤的自觉症状。合并胸部损伤时，因呼吸困难而使注意力引至胸部。合并骨折时，因骨折部位的剧痛和运动障碍而忽略了腹部情况等。在并发症的处理与治疗中，若患者情况危急，心肺复苏是压倒一切的任务。迅速控制外出血，处理开放性或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和进展迅速的颅脑损伤等，都应放在优先的位置。

诊断时应详细了解受伤史，重视全身情况的观察，注意有无休克征象，进行全面而有重点的体格检查如腹部压痛、反跳痛和肌紧张的程度和范围，肠蠕动是否受抑制。开放性损伤时应注意创口的部位和方向等。必要的实验室检查如红细胞、血红蛋白比容下降，表示有大量出血。血、尿淀粉酶升高提示合并胰腺损伤或为肠道穿孔等。所有患者均常规行腹腔穿刺术，抽到液体后观察其性状，并作涂片检查，疑合并胰腺损伤时测定淀粉酶，必要时重复穿刺以提高阳性率，个别情况可应用腹腔灌洗术，阳性率达90%以上。X线、B超、CT、MBI等辅助检查在患者情况许可时也可应用，如伤情允许，胸部和腹部平片、骨盆片等对腹部损伤的诊断和鉴别诊断有一定的帮助。如腹腔游离气体为胃肠道破裂或个别小肠破裂的证据，腹膜后积气提示十二指肠损伤和结直肠穿孔等。B超检查能根据腹腔脏器的形状和大小提示有无损伤及部位和程度和周围积血、积液情况。CT检查比B超更为精确，注入造影剂对十二指肠破裂的诊断很有帮助。MRT检查对血管损伤或某些部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。

对可疑小肠破裂的患者应给予观察，不注射止痛剂，禁饮食，以免加重腹腔污染。积极补充血容量，防止休克。应用广谱抗生素预防和治疗可能的腹内感染。疑有小肠破裂或有明显腹胀者，应行胃肠减压等，出现下列情况是应考虑剖腹探查术:(1)腹胀和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。(3)胃肠道出血等。尽管少数患者剖腹探查结果为阴性，但漏诊时患者有死亡的可能，此时所付出的代价还是值得的。

外伤性小肠破裂诊断一旦成立，应立即行手术治疗，术中应对整个小肠和系膜进行系统细致的检查。对较小裂伤，采用横向间断缝合防止肠管狭窄。小肠切除吻合术适用于下列情形:(1)裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重。(2)某段肠管多处破裂。(3)肠管大部或者完全断裂。(4)肠管严重挫伤，血运障碍。(5)肠壁内或系膜有大血肿。(6)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。肠管切除范围应超出大体观察上明显受累的肠段5～10 cm，最好先切断系膜，以免术后因血运障碍发生吻合口瘘。一般采用端端吻合，以恢复肠管自然的连续性。十二指肠破裂因位置不同而采用不同的处置方式，因损伤多发生在第2、3部(3/4)，且早期诊断与处理较困难，个别情况在剖腹探查时亦可漏诊，术后并发症多，病死率为12%～30%。手术方式有:(1)单纯修补术。(2)带蒂肠片修补术。(3)损伤肠段切除吻合术。(4)损伤修复加幽门旷置术。(5)浆膜切开血肿清除术。(6)十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术等。术中应充分游离十二指肠，保持吻合或修补口处无张力。同时附加减压手术，如置胃管、胃空肠造口等行损伤处远近侧十二指肠减压等，以减少术后十二指肠瘘等并发症的发生。本组1例患者因刀刺伤十二指肠降部及胰头部，不得已行胰十二指肠切除术，术后并发严重营养障碍，转入上级医院胃肠外营养支持治疗后痊愈。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:420－429.

(收稿 2011－03－10)

【中图文分类号】 R656.7

B

1007－8991(2011)04－0057－02