食管癌患者放疗并发放射性食管炎的护理

胡莲英 钟文欢 黎宝月

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一［1］。在食管癌的放射治疗中，由于放射线作用于肿瘤组织的同时会对照射野内正常的食管组织造成损伤，导致食管黏膜充血、水肿，甚至糜烂，患者表现为吞咽困难加重、局部疼痛或胸骨后烧灼感，以进食为著，给患者带来很大的痛苦，严重者中断或终止放疗，影响治疗效果。2010年1～12月我科共收治食管癌放疗患者218例，放疗期间均出现不同程度的放射性食管炎，经过精心的治疗和护理，99.54%能按计划完成治疗，现将护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者218例，男184例，女34例。年龄32～73岁。全部经食管内镜检查及病理确诊为食管癌，其中128例住院治疗，100例门诊治疗。100%并发放射性食管炎，按放射治疗肿瘤协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准评价:Ⅰ级39例，占 17.89%;Ⅱ级 87例，占 39.91%;Ⅲ级 78例，占35.78%;Ⅳ级14例，占6.42%，其中10例发生食管穿孔，8例留置鼻胃管或鼻空肠管，1例作胃造瘘术后继续放疗，1例放弃治疗，作支架置入术后出院。

1.2 治疗方法 在放疗剂量至20 Gy、40 Gy及放疗结束时作食管吞钡X线检查，当发现放射性食管炎X线征时或患者出现症状时，予以20%甘露醇250 ml+庆大霉素32万U+复方维生素B1250 ml+地塞米松10 mg混合含服，疼痛严重者加入1%普鲁卡因液或其他止痛药，辅以超声雾化吸入，常用药物:1%普鲁卡因液、庆大霉素、α－糜蛋白酶、地塞米松等。

2 护理

2.1 心理护理 确诊患上癌症对患者来说是一个沉重的打击，加上身体的不适，往往表现为紧张、焦虑、抑郁和绝望，护士在接诊患者时应热情有礼，主动关心患者，亲切与患者交谈，耐心解答患者的疑问，及时了解患者的心理需求，做好心理疏导，让患者放松，积极配合医疗护理工作。

2.2 健康教育 健康教育不仅是一种宣传手段，而且也是一种护理和治疗手段［2］，住院患者在入院时由主管护士进行个体化健康教育，门诊患者则在护士接诊时实施，并辅以护理工休会、墙报等形式多方位宣教，使患者了解疾病的起因、治疗方法、可能出现的并发症及注意事项，掌握自我护理方法，熟悉放射治疗的环境，强调肿瘤治疗的可行性，增强患者战胜疾病的信心。

2.3 饮食指导 食管癌患者都存在不同程度的食管狭窄，常表现为吞咽困难，患者开始放疗后因食管黏膜充血、水肿，症状加重，应首先消除患者误认为病情加重的思想负担，解释原因［3］，指导患者勿进食干硬、生冷、煎炸、粗纤维食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒烟酒。同时，因疾病的原因，患者普遍存在营养不良的状况，故宜进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪且易消化吸收的细软食物，进食时要细嚼慢咽，不宜过饱，可少量多餐，进食前后要饮适量温开水以冲洗食管，并保持口腔清洁，每天摄入足够的水分。本组早期有2例患者食物嵌顿在食管狭窄部，需作食管纤维镜取出，增加了患者的痛苦，因此一定要将饮食注意事项向患者讲清楚，引起患者的足够重视。

2.4 用药指导 放射性食管炎多发生在放疗剂量20～40 Gy期间，随着放疗剂量逐渐增大，放射性食管炎的发生率及损伤程度也加重［4］，患者的症状与损伤程度相符，轻者表现为局部疼痛及吞咽困难加重，重者疼痛加剧或胸骨后烧灼感，临床以对症治疗为主。将混合液配好后交给患者，嘱其早午晚三餐前含服，服前调匀，有消化道溃疡病史者慎用地塞米松，必要时加服1%普鲁卡因液或其他止痛药，超声雾化吸入每天1次，嘱其作缓慢深呼吸，以增加药物吸入，治疗后30 min内禁饮水，避免将药物稀释，达不到预期疗效，疼痛剧烈者应暂停放疗，予以静脉营养支持。

2.5 疼痛护理 放射性食管炎引起局部疼痛及胸骨后烧灼感，不仅给患者身体带来痛苦，还会引发患者的消极情绪，影响治疗的进程，所以要及时采取干预措施，教会患者自我放松的方法，如听音乐、看电视等，以分散其注意力，减轻疼痛的感觉，并适当使用止痛药，但要严格执行止痛药使用原则，指导患者正确使用止痛药，保证治疗效果，对使用多瑞吉透皮贴的患者，应向患者解释作用原理、使用方法，按时更换，以免影响疗效，同时观察是否有不良反应发生，以便及时报告主管医师处理。

2.6 出血和穿孔的护理 出血、穿孔是食管癌放疗最严重的并发症，是因外侵肿瘤在治疗中快速退缩引起，前兆症状有胸背痛突然加剧、脉搏加速、呛咳、低热等，护理工作中应严密观察患者生命体征、多巡视患者，如出现以上症状立即报告主管医师，证实穿孔者应立即停止放疗，并采取相应的治疗措施，包括禁食、静脉营养输入、密切观察有否伴出血或潜在出血危险，根据患者的病情及经济能力行鼻饲、胃造瘘术或支架置入术。

2.7 肠内营养的护理 食管穿孔后根据穿孔的大小等情况选择胃造瘘术或鼻饲，孔大、预计难愈合者作胃造瘘术，反之则作鼻饲，而鼻饲也有两种方式:胃功能良好选用鼻胃管，反之选用鼻空肠管，严重吞咽困难影响进食者也可采用此法。留置鼻胃管由护士执行，鼻空肠管则由医师在纤维镜下放置。营养液由营养师配备，现配现用，不应超过24 h，推荐使用肠内营养泵，采用连续输注和间歇重力滴注等方式，尽量避免推注;严格执行营养液输入原则:浓度由低至高、速度由慢至快，用量由少至多;妥善固定管道，保持通畅;输注期间4～6 h用20 ml温开水脉冲式冲管1次;注药前后冲管要彻底;保持口腔、鼻腔清洁;使用皮肤保护剂保护造瘘口，定期更换敷料，注意观察有无出现胃肠道并发症，如腹泻、呕吐、胃潴留。

2.8 化疗的护理 同期放化疗较单纯放疗而言疗效有了明显的提高［5］，我科常用的方案:化疗在放疗第1、29 d进行，5－氟脲嘧啶500～750 mg/m2静脉滴注，连续5 d，或5－氟脲嘧啶2.4～3.5 g/m248 h持续静脉灌注。顺铂20 mg/m2静脉滴注，连续5 d，或顺铂80 mg/m2静脉滴注1次，滴注前水化。5－氟脲嘧啶和顺铂联合应于食管癌的化疗，具有疗效较好、毒性较低的特点［6］。化疗前应向患者解释化疗的必要性，可引起食欲下降、恶心呕吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反应，最常见的是恶心呕吐，会加重食管炎的症状，要严格执行操作规程，熟练掌握止吐药的使用时机与方法，尽量避免或减轻呕吐症状;骨髓抑制以白细胞和血小板下降为主，应加强营养、注意卧床休息、必要时使用升白细胞和升血小板药物;由于化疗易引起药物性静脉炎，有条件者应作PICC置管，特别是采取48 h持续灌注的患者，PICC能提高用药的安全性，置管后做好健康教育，特别是门诊患者，指导其保护好PICC管，定时回院维护，如发生脱出或局部发红、瘙痒、疼痛等炎症症状时立即回院处理，住院患者做好日常的维护工作。

2.9 康复指导 患者经过积极对症治疗和精心护理后，食管黏膜逐渐修复，症状也随之改善，如治疗结束时仍未康复者要遵医嘱继续用药，继续遵循我们的饮食指导;食管穿孔经吞钡X线检查示愈合者先观察3～5 d，然后从饮水开始、进食流质、逐步过渡至半流质，无异常可拔除鼻饲管，未愈合者带管出院，做好宣教:指导患者及家属掌握管道维护及营养液配制方法，定期回院复查，同时能及时发现有可能出现的放疗后期损伤，如食管瘢痕狭窄、放疗后良性溃疡等，及时采取措施。放弃治疗者交待注意事项，尽量减轻患者的痛苦，改善生活质量。

3 讨论

健康教育对食管癌患者尤为重要，我们发现食管癌患者有一定的聚居性，他们有一些共同的不良生活习惯，如喝浓茶、进食过烫食物、喜好腌制食品等，我们进行健康教育的对象不仅是患者，还应争取家属的参与，让他们了解不良的饮食习惯与疾病密切相关，指导他们进行适当的调整。同时，门诊患者由于较分散，在医院停留时间短，与护士接触机会少，健康教育相对于住院患者难度大，为了落实健康教育，我们应辅以护理工休会、墙报等形式开展，收到了较满意的效果。

曾经食管癌穿孔被认为是放疗禁忌症［7］，预后差，但随着医疗(特别是放疗)技术的发展，加上患者的意愿，医师根据具体病情为患者在鼻饲、胃造瘘术后实施肠内营养继续放疗，但要将愈后向患者及家属交待清楚，本组10例穿孔者除1例放弃治疗外，其余9例采取以上措施后得以顺利完成治疗，没有发生更严重的并发症，这样，为患者争取到了宝贵的治疗机会，避免了治疗周期的延长，并提高了患者的生活质量，减轻了其经济负担。

［1］况丽平，吴名耀，吴贤英.食管癌组织中PTEN与MGMT基因蛋白的表达［J］.中华肿瘤防治杂志，2007，14(1):31 －34.

［2］岳新丽，王 华，王改变，等.肿瘤医院门诊病人健康教育需求调查与措施［J］.护理研究，2004，18(12B):2226.

［3］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等主编.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:572.

［4］于 雷，王剑峰，刘丽波，等.三维适形放疗急性放射性食管炎影响因素的临床研究［J］.实用肿瘤杂志，2007，22(4):314－316.

［5］崔念基，卢泰祥，邓小武主编.实用临床放射肿瘤学［M］.第1版.广州:中山大学出版社，2005:482.

［6］李 凯，邹华伟.消癌平联合化疗治疗晚期食管癌的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2007，14(6):1272 －1273.

［7］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:605.