主动脉夹层行覆膜支架腔内隔绝术的围手术期护理

朱林锋 郭春芳

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁的一部分撕裂而形成夹层，并沿主动脉纵轴扩展，形成主动脉壁层分离［1］。临床上常表现为突发的剧烈疼痛、休克或压迫症状，是血管外科最凶险的疾病，发病24 h内病死率40%，无论保守治疗还是手术治疗，病死率都很高［2］。近年来临床上通过带膜血管内支架置入技术的开展，为主动脉夹层的治疗开辟了一条微创有效的治疗途径［3］。我科2009年12月～2010年10月对13例确诊为主动脉夹层患者实施了覆膜支架腔内隔绝术，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者13例，均为男性。年龄37～64岁，平均53.08岁。入院时均有突发性胸背部的剧痛以及高血压病史。入院后行超声心动图、CTA检查均确诊为主动脉夹层，其中Standford B型11例，主动脉穿透性溃疡1例，主动脉弓部假性动脉瘤伴喉返神经压迫1例。

1.2 手术方法 手术均在DSA室数字血管造影机监视下进行，采用全身麻醉后，患者取平卧位，穿刺桡动脉插入6 F刻度猪尾巴导管，放置于升主动脉，左前斜至升主动脉展开最大角度造影，判断升主动脉假腔及夹层内膜破口，测量左锁骨下动脉开口和夹层内膜破口之间的距离，瘤体近端正常主动脉最大直径、瘤体最大直径，以判断选用适当口径和长度的覆膜支架。选择股动脉无明显狭窄、扭曲且夹层未累及的一侧腹股沟处做一切口，暴露股动脉，直视穿刺植入猪尾巴导管行主动脉造影证实其在主动脉真腔内，引入超硬导丝至升主动脉，切开股动脉沿导丝将覆膜支架导入降主动脉，控制收缩压在80～90 mmHg，支架系统进行精确定位后，缓慢均匀的退离外鞘管并释放支架。支架植入后再次行主动脉造影，观察支架位置膨胀情况及隔绝效果。通过带膜支架隔绝真腔与夹层之间的裂口，达到防止夹层动脉瘤破裂的目的。

2 结果

13例患者均顺利植入覆膜支架，其中德国JOTEC覆膜支架1枚，上海微创4枚，美国美敦力5枚，Microport 3枚。住院天数16～45 d，平均32 d。12例患者治愈出院，1例患者因出现术后并发症自动出院。12例治愈患者CT复查无内漏、移位及下肢血栓形成。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 疼痛的观察及护理 疼痛是主动脉夹层动脉瘤最具特征性的症状，主要表现在撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛［4］。同时疼痛又可反映主动脉夹层病变的部位、范围以及扩展情况。突然剧烈的疼痛可使血压急剧升高，加重夹层扩展，并可沿着分离的路径与方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢的疼痛。如患者经过治疗后疼痛明显的减轻或消失可能是主动脉夹层停止剥离;如果疼痛减轻后又反复出现提示主动脉夹层分离扩展;疼痛突然加重提示血肿有破溃趋势;血肿溃入血管腔，疼痛可突然减轻［5］。护理人员必须掌握该类疾病疼痛的特点，密切观察患者疼痛的部位、持续时间等，因此早期应充分的进行镇痛以及镇静治疗，本组有12例患者出现不同程度的胸、腹部疼痛，入院后均遵医嘱及时给予吗啡或哌替啶肌内注射，待疼痛缓解后予以长期的地西泮片口服。

3.1.2 积极控制血压，预防动脉夹层破裂 主动脉夹层一旦破裂可危及生命，而预防瘤体破裂的关键是有效的控制血压。告知患者积极避免血压升高的有效措施包括:保持大便通畅，忌用力屏气排便;保持情绪稳定;按时按医嘱合理使用降压药物等。嘱患者绝对卧床休息，避免腰腹过屈、碰撞、剧烈咳嗽、打喷嚏、按摩以及热敷腹部等，保证安全，避免体位不当或外伤等导致夹层的破裂。本组13例患者入院后均予以福松口服保持大便通畅以及硝普钠微泵静脉输液治疗以积极控制血压，术前收缩压控制在90～110 mmHg，舒张压控制在70～90 mmHg。使用硝普钠期间应严密观察血压、血氧饱和度、全身皮肤以及神志等变化，本组有2例患者出现面部潮红、精神兴奋、烦躁不安，经硝普钠及时减量后症状消失。

3.1.3 主动脉夹层压迫症状的观察 主动脉夹层病情继续加重后可压迫腹腔动脉、肠系膜动脉、颈交感神经节、喉返神经并累及肾动脉。本组13例患者中就有1例患者出现了喉返神经压迫而出现声音嘶哑，进食呛咳，所以护理人员需密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻或黑便等症状;监测双侧颈动脉搏动是否对称有力;准确记录尿量、观察尿色以及患者进食有无呛咳。

3.1.4 心理护理 由于患者突然胸腹部剧烈撕裂样疼痛，可有濒死感，使患者甚为恐惧、焦虑，并且患者考虑到自己病情的特殊性、手术过程的复杂性，可导致患者出现失眠或烦躁不安等，因此，护理人员应向患者家属耐心介绍疾病有关的知识以及不良情绪对疾病的影响，可配合医师着重强调手术的正面效果，如麻醉的方式、手术的方法、手术的优点以及术前准备、术后的注意事项，减轻患者恐惧心理。同时达到心理舒适的首要条件是创造舒适、轻松地休养环境，适宜的温湿度和柔和的光线能提高环境的舒适度，适当的感觉刺激对患者健康有益，因此我们严格限制探陪人员数量以及探视时间(病房内留一人陪护，每日下午16∶00起允许探视30 min)，同时安排患者至两人间的病房修养，调节室温20～22℃，予以晨晚间护理时开窗通风一次，约5～10 min，保持室内光线充足，从而为患者创造一个安静、清洁的休养环境。

3.1.5 术前准备 术前予以完善血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、凝血四项、血型、心脏超声、常规心电图以及多排螺旋CT腹主动脉CTA+仿真血管镜等以全面评估患者的脏器功能。术前予以常规备皮，范围为双侧腹股沟以及会阴部，了解双侧足背动脉搏动情况，以便与术后对照。术前30 min予以抗菌药物应用以及肌内注射镇静剂。

3.2 术中配合 患者进入DSA导管室后，导管室人员应主动的迎接患者，消除患者紧张心理。术中严格无菌技术操作。主动脉腔内覆膜支架植入对血流动力学干扰大，有夹层破裂和心脏不堪重负而产生心脏意外的潜在危险［6］。故术前DSA导管室常规备好抢救车、除颤仪，吸痰器等，配合麻醉科医师密切观察患者的心率、节律、呼吸等变化，并予以左侧肱动脉处有创动脉压监测血压变化。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 患者全麻清醒后直接护送回病房，予以持续的氧气吸入，心电、血压以及血氧饱和度监测。术后有高血压者继续予以硝普钠微泵静脉应用，收缩压控制在90～110 mmHg，舒张压控制在60～70 mmHg，待血压稳定后，改为口服降压药。患者应用抗凝药物期间，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血点、注射穿刺部位以及手术切口部位有无渗血、皮下血肿、尿液以及粪便的颜色，发现异常及时汇报医师处理。患者术后绝对卧床期间，予以相关的基础护理，如口腔及会阴护理，每天2次。加强患者的导管护理，如中心静脉留置导管每日定时测量并记录留置导管的外露长度，术后患者常规予以100 ml NS+肝素0.4 ml配制成封管液。穿刺处伤口予以3 M敷贴每天更换一次，如有渗血、渗液及时更换。

3.3.2 术后饮食护理 患者全麻清醒后先进食少量的流质饮食，如无呛咳后慢慢的过渡到普通饮食，指导患者进食清淡易消化的高热量、高蛋白富含维生素的低盐、低脂饮食，忌辛辣刺激性以及带骨带刺的食物，少量多餐，避免过饱，以减少餐后耗氧量，防止因胃过度扩张引起迷走神经张力增高。

3.3.3 皮肤护理 患者卧床期间，予以气垫床应用，腹带加压包扎期间内衬棉质的小毛巾以防止擦伤腹部以及两侧髂部的皮肤，患者术后出汗较多，患者的背部床单上垫以宽50 cm，长1 m的浴巾以保持床单的清洁与干燥，协助患者每2 h更换体位1次，本组13例患者住院期间均未有压疮发生。

3.4 并发症的观察及护理

3.4.1 覆膜支架滑脱或移位 术后观察患者有无胸闷、胸痛及腹痛、腹胀等症状，监测双侧的颈动脉搏动，并与术前相比较，注意腹部瘤体有无增大及触痛加重现象，配合B超室做好患者瘤体内的血流速度的监测。如瘤体内仍存在血流且速度加快要引起高度的重视，及时通知医师，复查CT或彩超，以确定是否存在覆膜支架滑脱或移位。本组13例患者均未发生覆膜支架滑脱或移位。

3.4.2 支架腔内隔绝综合征 由于覆膜支架置入术系有创手术，术中侵入性置管及股动脉切口等，置入后支架腔内隔绝综合征的发生率为30% ～100%［7］。患者可因支架置入而伴随出现排斥、血栓形成等一些发热反应，术后密切观察患者的体温以及血常规变化，每4 h监测体温一次，连续测量3 d，患者手术当日遵医嘱予以抗菌药物应用，连用5～7 d，体温超过38.0℃以上，遵医嘱给予物理降温，必要时予以双氯芬酸钠肛塞。13例患者中仅有2例体温超过38.5℃，经及时处理症状3 d后消失。

3.4.3 脑部并发症 由于支架植入时需要将血压降至80 mmHg左右，而支架送达目的部位打开时又会将该部位的主动脉全部堵塞，造成头部血液突然剧增，故术后需严密观察患者的神志、瞳孔的大小、对光反射以及肢体的活动度，及时发现脑梗死、脑出血的表现。本组有1例患者术后出现右侧肢体偏瘫，言语不清等症状，经脱水降低颅内压等综合治疗后，病情未有进一步改善，最终放弃治疗自动出院。

3.4.4 下肢动脉血栓的形成 在覆膜支架释放的过程中，可能会有血栓形成，因此术后需密切观察患者双下肢的末梢血运，四肢末端的皮肤是否温暖，皮肤颜色是否苍白，足背动脉的搏动是否有力，下肢有无疼痛或者麻木等，每2 h测足背动脉搏动1次并与术前情况对比，警惕下肢动脉血栓的形成。

3.4.5 肾功能观察 由于术中使用大剂量造影剂，术后予以准确的记录尿量，密切监测肾功能、尿比重以及尿量变化，观察患者术后有无腰痛，及时发现因支架植入位置不合适或术后植入支架因活动移位堵塞肾动脉而引起肾功能衰竭。

3.5 健康教育 指导患者出院后1个月复查，以后可改为3～6个月复查，如肝功能、肾功能、凝血四项、心电图、胸片以及彩超或CT。嘱患者注意休息，合理的安排工作与休息时间，避免剧烈活动，防止腹部剧烈的碰撞。合理健康饮食，忌烟酒。养成良好的排便习惯，忌用力屏气排便。按时按医嘱服药，正确服用降压、抗凝等药物，忌擅自更改剂量。避免刺激，保持良好的心态，乐观积极地面对生活。

4 小结

由于主动脉夹层起病凶猛，病情变化快，以往的保守治疗病死率极高，覆膜支架腔内隔绝术是国内外近年来新开展的治疗主动脉夹层动脉瘤的介入治疗方法，它具有创伤小，术后患者恢复快，并发症少，安全性能高等优点。通过对本组患者的护理，我们体会到覆膜支架植入术治疗主动脉夹层的围术期护理质量是影响治疗效果的重要因素之一。术前绝对卧床休息，稳定情绪，严密控制血压，观察疼痛、周围动脉搏动情况，预防瘤体突然破裂并做好急诊手术的准备［8］;并发症的观察是术后护理的重要内容;切实落实患者的专科健康教育可以提高患者生存质量。良好的围手术期护理是患者手术顺利进行、尽快康复的重要保证。

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［3］ 黄连军，孙立忠，朱俊明，等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层［J］.中华心血管病杂志，2004，32(2):141-143.

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［6］ 高淑文，许永广，满 敏，等.覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的麻醉及围术期处理(附6例报告)［J］.山东医药，2001，41(10):10-11.

［7］ 吴汉平.经股动脉植入血管内支架治疗腹主动脉瘤［J］.国外医学·临床放射学分册，1999，5:257-260.

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