有限扩髓带锁髓内钉治疗长骨干骨折临床观察

杨朝宏 杨战峰 刘意毅 袁怀亮 张少峰 董中阳 焦军浩

河南登封市中医院 登封 452470

随着生物力学发展，随内钉已成为长骨骨折治疗的首选固定材料［1］。髓内钉技术操作安全、固定可靠，可早期负重进行关节功能锻炼，带锁钉还具有抗旋转和纵向固定，防止骨折处短缩，恢复肢体长度，提高了治愈率。我院2006－06～2010－06采用有限扩髓带锁髓内钉治疗长骨干骨折58例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例中股骨骨折22例，男17例，女5例;年龄20～48岁，平均33岁。左侧10例，右侧12例，双侧2例，闭合骨折19例，开放骨折3例。AO分型:A型6例，B型11例，C型5例。Gustilo分型Ⅰ型10例，Ⅱ型12例。肱骨骨折10例，男8例，女2例;年龄22～56岁，平均39岁。开放复位2例，闭合复位8例，均顺行插钉。胫骨骨折25例，男17例，女8例;年龄26～65岁，平均46岁。AO分型:A型9例，B型13例，C型3例，开放性骨折3例，闭合性骨折22例。

1.2 手术方法 全麻、神经阻滞或连续硬膜外麻醉，仰卧位或侧卧位。股骨骨折可采用牵引床，肱骨和胫骨骨折用普通手术床。均采用闭合复位或有限切开复位“C”臂辅助下有限扩髓操作带锁髓内钉固定。一般选小号髓腔扩大器开始顺行或逆行扩髓，扩至骨干最细处通过即可，插入适宜带锁髓内针，安装锁钉。

1.3 术后处理 伤口加压包扎，无需外固定。抬高患肢，应用抗生素3～5 d，3 d后做床上有限功能练习，2周后拆线即可下床不负重持拐活动，粉碎骨折者2～3周后进行下床锻炼。

2结果

本组无感染及皮肤坏死，无断钉及血管、神经损伤，无脂肪栓塞发生。58例均获3～24个月随访，平均13.5个月，骨折全部愈合，关节功能恢复正常。

3 讨论

近年来带锁髓内钉治疗长管状骨骨折已普遍开展，手术时间短、出血少、内固定失败率和感染率低、可早期锻炼，促进骨折愈合，减少了骨折并发症［2］。但过度扩髓增加了手术时间及出血量，脂肪栓塞、感染等风险加大。我院采用有限扩髓，可有效的避免此风险。

3.1 术前评估 通过常规实验室检查和影像学检查，了解患者全身及局部状况。有否并存疾病如高血压，冠心病等。重视血脂、凝血四项检查，异常者有可能加大术后脂肪栓塞风险。

3.2 准确把握手术指征［3］髓内钉固定应用范围限于距关节面5.5 cm以上的骨折，保证骨折远端至少有两枚锁钉固定，严禁扩大髓内钉应用范围，造成失败。

3.3 操作要点 (1)术前用记号笔标记出进针点及骨折端大体位置，必要时可与健侧对比，便于手术。(2)股骨骨折应用牵引床，取大粗隆顶点至髂骨翼水平位切开至梨状窝处，骨锥扩大开口，“C”臂透视下有限扩髓。(3)胫骨骨折在大腿上止血带，从髌骨的顶点到胫骨结节纵向切口分开髌腱。在胫骨平台前缘、胫骨中轴线稍偏内侧处开孔。(4)肱骨骨折，患肩垫枕，取肩峰中点至肱骨大结节顶端纵形切开约4 cm，分离三角肌，切开肩袖，在肱骨大结节与肱骨头关节面之间打开髓腔。(5)术中牵引下闭合复位，动作精准，禁止反复粗暴，如果闭合复位失败，决不强行复位，果断小切口有限切开复位。(6)严重粉碎骨折，I期植骨，决不能重复多次闭合复位，浪费手术时间，增加出血，造成术后感染及骨不连等医源性损伤。(7)熟练髓内钉操作技术，术前估算出髓腔内径，采取个体化治疗及微创方案，不在骨内膜面过度扩髓，不强力推磨钻，只在内髓腔较细处扩开，以利于髓内钉通过，规避医源性损伤。(8)有限扩髓根据长骨解剖情况，每根长骨都有相应生理弧度和管腔中最细、狭窄部位，股骨在中、上1/3处，胫骨在中、下1/3处，肱骨在中段部位。在这些部位扩髓后，加上两骨端的锁定钉，选适宜粗细髓内钉，同样与髓腔得到了有效的接触，骨折复位牢固固定，减少骨内膜软组织血运的破坏，节省了时间，提高骨折愈合率。术中过度扩髓感染率增加22%～38%，甚至骨折愈合时仍存在感染。有限扩髓对髓腔血运干扰小，选钉适中，增加接触面积，避免劈裂骨折，大大减少感染的发生［4］。

随着生物力学研究的深入，骨干骨折的治疗从机械固定摸式转移到生物固定模式，不再强调骨片间加压和骨折坚强固定，转而力求间接复位，恢复长骨轴线排列和旋转对位，提供相对稳定的固定方式。其中心是保护骨折端局部的血供，为骨折的愈合维持良好的生物学环境。微创技术加有限扩髓带锁髓内钉固定技术治疗长骨干骨折，操作简单、骨折固定稳定、侵袭性小、术后并发症少、功能恢复良好、骨折愈合时间加快，已成为长骨干骨折治疗的有效手段。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2003:381.

［2］王磊，王新.周路纲等钢制和钛制扩髓带锁髓内针治疗股骨干骨折临床分析［J］.创伤外科杂志，2010，(1):35－37.

［3］卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第10版.济南:山东科学技术出版社，2005:2 665－2 886.

［4］丁爱忠，王维才.交锁髓内钉内固定治疗腓骨骨折术后并发症原因分析［J］.中华创伤骨科杂志，2007，6:595－596.