高血压脑出血软通道微创引流术63例诊治体会

聂兴玉 毛登峰 李会勇

河南濮阳市中医院 濮阳 457000

高血压脑出血是脑血管病中致死率与致残率都很高的一种疾患。我国高血压脑出血，在脑卒中类型中，所占比例为39.3%［1］，被世界卫生组织列为脑卒中高发国家。2006－01～2011－01，我院对63例高血压脑出血患者行软通道微创治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例中男39例，女24例;年龄34～79岁，平均53岁。有高血压史50例。出血部位:基底结区出血37例，丘脑出血18例，脑叶出血8例。其中破入脑室者20例，出现应激性出血者25例。出血量:30～50 mL 35例，50～80 mL 20例，＞80 mL 5例。其中中线移位＞1 cm者34例。按出血后意识状态分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级20例，Ⅲ级22例，Ⅳ级12例，Ⅴ级6例。发病到手术时间:2 h～5 d。

1.2 方法 使用一次性颅脑外引流器，根据影像学特点以血肿中心为靶点［2］，确定前额穿刺点及穿刺深度。头皮切开0.5 cm，手锥穿透颅骨并硬脑膜，穿刺针置入一次性硅胶引流管内，缓慢将其推入，有落空感后，退出针芯，回抽证实在血肿腔后，根据血肿最大长径以及术前确定的穿刺深度，进针接近血肿腔的后壁约0.5 cm。退出针芯，先抽约30%血肿，硅胶引流管外接三通阀及引流瓶。6 h后由三通侧孔先回抽2～5 mL血肿，然后再注入尿激酶2万U加等量生理盐水。4 h后打开，术后及时复查CT确定穿刺针位置和残余血量，根据位置调整引流管。尿激酶注入，2～3次/d。根据影像学复查结果，在血肿基本清除后或者占位效应明显好转后，拔除引流管。

2 结果

本组病例72 h内拔出引流管48例，其余全部1周内拔出。存活57例，其中Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。死亡6例中3例合并心脏疾病，1例合并肺部感染，2例再出血。无颅内感染病例。

3 讨论

高血压脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除血肿解除脑受压，减轻继发性脑损害。在清除出血的过程中应以对脑组织所造成的创伤最小为前提［3］。手术清除血肿愈早，继发性脑损害愈轻;血肿清除愈干净，血肿分解产物愈少。因此，近年来微创治疗脑出血已成为治疗脑出血的主流方法。

高血压脑出血手术方法有开颅血肿清除去骨瓣减压术，小骨窗开颅血肿清除术，微创硬通道穿刺血肿清除术，以及软通道微创穿刺血肿清除术。任何一种方法都在一定的时期起到了一定的作用，但是其优劣逐渐在临床实践中显现出来［4］。开颅血肿清除去骨瓣减压，因手术创伤大，技术要求高，且年老体弱和危重患者不能耐受手术;小骨窗显微手术治疗脑出血已被大部分神经外科医生所接受。但是从治疗理念上来讲，相对于微创介入血肿清除术创伤性仍较大，且并发症亦较多。开颅手术对患者的脑组织和机体都是一种比较大的损害，这种损害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义［5］。微创血肿清除术能弥补上述不足，采用微创血肿清除术治疗可使血肿于短时间内(1～6 h)大部分得到清除，血肿清除后缓解了占位效应，解除血肿周围脑组织受压，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区，促进神经功能的恢复。

硬通道微创血肿清除其钢制穿刺针前端开放且锐利，进针时对脑组织及神经纤维造成切割，脑组织的损伤仍较大。另外它不适宜用于脑室外引流术，不能调整或改变方向，CT检查时伪影大。钢管内的冲洗针对血肿的粉碎冲洗作用不大，反而对脑组织有损伤。引流时不能监测、调节颅内压的高低。软通道微创介入颅脑出血清除简便易行，优点:(1)“一次性颅脑外引流器”引流管的前端为盲端的硅胶管，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，不切割神经，对脑的损伤性更小。(2)能调整引流管的方向。(3)硅胶材料CT检查时无伪影，所以能在CT导引下完成操作。(4)引流时能够调节颅内压的高低。(5)血肿引流过程中，随血肿排除，脑组织移位，金属硬通道不能随之移位，对脑组织成损伤。而采用细软硅胶管软通道引流避免了上述缺点。(6)软硅胶管盲端各个方位有侧孔，工作区范围广，全方位、无盲区、高效能的碎吸血肿，液化血肿［3］，使血肿清除率大大提高，且仅受一微小创伤，避免了脑组织再创伤和再出血，降低颅内感染。

穿刺点的选择主要取前额定位，根据血肿形状为前后径长的肾形特点而定，穿刺深度接近后壁。患者一般仰卧位，根据重力的特点，血肿一般可在盲端及侧孔周围，有利于快速清除血肿，如果近段仍有血肿，可以根据血肿的位置变化，向外拔出部分引流管，以利引流。前额定位因为可避开头皮颞浅动脉、静脉窦、侧裂血管、脑重要功能区，避免医源性脑损伤。血肿抽吸过程中，手法必须轻柔。为了避免术中再出血，原则上是在无负压情况下抽吸血肿，最多在注射器的1 mL空间负压下抽吸血肿，同时每次抽吸血肿时，注射器应接近直立位，防止血肿腔内进入过多的空气。

［1］史玉泉，周孝达.实用神经病学［M］.第3版.上海:上海科学技术出版社，2004:780－805.

［2］牟朝晖，吴剑，杨明，等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2007，6(5):503 －504.

［3］吴克梅，张晓琴.高血压脑出血的治疗进展［J］.中华神经医学杂志，2007，6(5):538 －540.

［4］马向科，胡永峰，师蔚，等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究［J］.中华神经医学杂志，2007，6(1):58－60.

［5］杜建新，凌锋，谵燕飞，等.小骨创开颅术和钻孔引流术治疗脑出血的疗效比较［J］.中国脑血管病杂，2004，1(7):292－294.