T形锁定接骨板治疗桡骨远端骨折

马守战 郭永传 邵越峰 曹亚伟 贾思明

河南开封市第一人民医院骨科 开封 475000

桡骨远端骨折是四肢骨折中最常见的骨折，占全身骨折1/6。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端3 cm范围内，多为闭合骨折。2006－01～2011－01，我科采用腕掌侧入路T形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折25例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例中男14例，女11例;年龄2l～70岁。均为桡骨远端骨折，其中闭合性骨折21例，开放性骨折2例，陈旧性骨折伴骨不连2例。按AO分型:A3型4例，B2型2例，B3型5例，Cl型6例，C2型4例，C3型4例。手术时间为伤后1～7 d。

1.2 手术方法 臂丛麻醉，仰卧位，取桡骨远端腕掌侧入路。自腕横纹沿桡侧腕屈肌桡侧向近端延长切口5～8 cm，经桡动脉与桡侧屈腕肌间隙进入，将桡侧腕屈肌、正中神经牵向尺侧，保护桡动脉。切断旋前方肌在桡骨的止点并牵向尺侧，显露桡骨远端骨折端及移位的骨块。清理断端凝血块及嵌夹的软组织，直视下整复骨折端，恢复桡骨长度及掌倾角、尺倾角，并恢复下尺桡关节的正常解剖关系，尽量修复关节面的完整性和平整性。如背侧骨块复位困难者，在前臂背侧相应部位做小切口辅助复位。如有骨缺损，则行自体骨或同种异体骨移植。可先用2.0 mm克氏针临时固定，经C臂X线机透视确定复位理想后，选择长度适宜的T形锁定加压钢板置于桡骨远端掌侧用螺钉固定。如骨折断端不稳定，临时固定的克氏针可以保留，待骨折断端纤维连接后拔除，彻底止血后逐层关闭切口。术区留放引流条。

1.3 术后处理 术后无需石膏托固定制动，抗生素预防感染治疗5～7 d，1 d后换药拔出引流条，2周拆线，注意观察患指末梢血运。根据切口肿胀程度及疼痛持续时间决定开始腕关节及各手指关节功能锻炼时间，鼓励患者早期进行功能锻炼。于术后3 d和1、3、6个月对患者进行复查，包括临床检查、X线片评估及康复指导。

2 结果

术后X线片显示骨折均达到解剖复位，完全恢复掌倾角和尺倾角。25例均获随访8～24个月。所有骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间2.5～5个月，无内固定物松动、骨不连及骨延迟愈合。临床疗效根据Dinestetal评分标准进行评定［1］:优20 例，良3 例，可2 例。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的手术治疗 传统观点认为桡骨远端骨折即使是畸形愈合，对功能影响也不严重。随着腕部生物力学、显微解剖学的发展以及对桡骨远端骨折复位与重建的要求越来越高，有关桡骨远端骨折治疗方法的回顾性分析和前瞻性研究证实，晚期的功能结果与残留的畸形有直接关系。桡骨远端骨折损伤形式多种多样，低能量损伤所致简单骨折或稳定性骨折，采用手法复位外固定治疗，疗效比较确切;高能量损伤所致桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内的骨折，腕关节周围解剖结构破坏严重，传统的手法复位及小夹板、石膏外固定难以理想复位和维持其稳定性，容易出现桡骨远端短缩、成角、关节面不平整，以及尺偏角、掌倾角减少等，继发创伤性关节炎，引起畸形、疼痛和腕关节功能障碍等并发症。理想的治疗要求完全恢复腕关节正常解剖关系，实施有效固定以及早期活动［2］，手术干预是必要的。

3.2 锁定加压接骨板的优点 与支架外固定、传统钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折比较，锁定接骨板内固定符合新的AO固定原则。优点如下:(1)钢板根据桡骨远端解剖形状设计，切迹较低，术中无需对接骨板进行朔形。接骨板设计有针孔，利于骨折精确复位后的克氏针临时固定。(2)术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织，能有效保护骨折端的血运。螺钉与接骨板形成植入体内的外固定，锁定结构允许钢板离开骨面固定，既有效减少钢板下骨坏死，又避免了传统接骨板在预弯不良的情况下拧紧螺钉所造成的骨折端移位［3］。(3)接骨板及螺钉构成的内固定支架系统可使植骨块有效紧密填充缺损，并为骨折愈合提供稳定微动环境。螺钉与钢板呈锁定状态，形成牢固的角固定，接骨板远端的2～3枚锁定螺钉可确保桡骨远端关节面的稳定性。防止稳定整复后骨折端的二次丢失，阻止远端骨折块的侧方移位，造成关节面不平整，导致创伤性关节炎等并发症的发生。(4)松动发生率低，特别适合骨质疏松者或粉碎骨折块者。坚强的内固定为腕关节的早期功能锻炼创造了条件，利于患者腕关节功能的康复。

3.3 掌侧手术入路的优点 (1)切口表浅，解剖层次清楚，暴露良好，方便显露关节面。桡骨骨面较为平坦，利于术中对骨折的整复及接骨板的安装［4］。(2)由于掌侧有旋前方肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经和肌腱的可能。有利于腕关节功能的恢复，避免肌腱粘连和肌腱在接骨板上滑动引发肌腱炎。(3)对桡骨远端骨折向背侧移位者，背侧皮质在压应力的作用下，粉碎、压缩等破坏严重，复位标志不清，再加上桡骨远端背侧形态上的特点，给准确复位带来一定困难。且背侧入路将破坏桡骨远端尚完整的软组织及伸肌腱鞘管，同时背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除，这样均影响术后伸指肌腱的功能，可采用掌背侧联合入路，背侧小切口辅助复位，实施掌侧锁定加压接骨板内固定。

我们体会，T型锁定加压接骨板掌侧固定治疗桡骨远骨折。具有操作简单，固定牢靠，可早期进行功能锻炼，并发症少等特点。能最大限度恢复腕关节功能，是治疗桡骨远端骨折的理想内固定。

［1］Dienst M，Wozasek G E，SellgsonD.Oy－1181fflic external fixation for distal radiusfractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，(338):160－163.

［2］唐佩福，梁雨田，黄鹏，等.掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(3):233－235.

［3］Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury，2003，24(2):31－42.

［4］吴卫东，朱晓东，蒋富贵，等.掌侧锁定加压接骨板治疗桡骨远端不稳定性骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12(1):70－71.