部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的临床疗效观察

邬碧波 杨光

脾功能亢进是肝硬化的严重并发症之一，患者可因脾功能亢进导致血小板、白细胞及血红蛋白显著减少，从而引起出血倾向，抵抗力下降及严重感染危及生命［1-3］。内科药物治疗效果甚微。外科脾脏切除术虽然能改善外周白细胞、血小板及血红蛋白计数，但脾功能亢进所致的全血细胞高度减少及肝硬化所致的肝功能低下，低蛋白血症及腹水，凝血功能明显异常，使脾切除术难以进行，同时脾切除术后，脾细胞的吞噬功能消失，抗体形成减少，细胞免疫及体液免疫均受到影响，易合并感染，甚至是发生致死性败血症，再加之手术的创伤致肝功能进一步恶化。我科于2009年～2010年对30例肝硬化脾功能亢进患者进行部分脾动脉栓塞术，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:30例患者中男24例，女6例;年龄30～58岁，平均44岁，乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，肝炎后+酒精性肝硬化4例。所有病例术前经B超或CT及胃镜检查证实为肝硬化、脾大。21例有轻-重度的食管-胃底静脉曲张，5例有消化道出血病史。按Child-Pugh分级:A级17例，B级10例，C级3例。术前B超测量脾脏厚度为5.5～8.5 cm，临床上均有血小板减少为(15～35)×109/L，白细胞(1.2～3.4)×109/L。术前三天予以三代头孢类抗生素静脉滴注预防感染。

2.治疗方法:常规消毒铺巾，局麻下以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功及保留动脉鞘后，引人导管作脾动脉的插管造影，然后将导管借助导丝超选择至脾动脉干的末段或者不同的脾支内，要求导管前端越过胰尾动脉，然后经导管注入栓塞剂明胶海绵(约1 mm×1 mm×1 mm大小)与抗生素(庆大霉素8万U)进行栓塞，栓塞后行脾动脉造影，栓塞范围在50%～70%。拔管后穿刺点加压包扎，术后病人卧床休息24小时，术后常规静脉滴注三代头孢类抗生素7～14天，止血药物3天，观察体温变化，左上腹痛情况，腹痛服用曲马多缓释片。观察血常规、肝功及脾脏大小等。

结 果

30例患者术后1周白细胞计数恢复正常，2周后血小板升至(68～150)×109/L，肝功能无明显变化，术后1周复查B超见脾大较明显，4周后复查脾动脉栓塞区可见部分梗死灶。全部病例均有发热及左上腹痛，1周后发热基本消失，2周后疼痛缓解。乙肝肝硬化病人根据乙肝病毒DNA复制情况，选用核苷(核苷酸)类抗病毒药物长期治疗，丙肝肝硬化病人予以进口干扰素治疗至少1年，酒精性肝硬化病人戒酒，随访4个月至2年，未见脾亢复发。

讨 论

1.部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的机理:部分脾动脉栓塞术后，脾脏明显缩小，削弱了脾吞噬破坏细胞的功能，可缓解脾亢，使血细胞得以上升;此外，腹腔干动脉有三大分支，即肝总动脉、胃左动脉、脾动脉。肝硬化时，肝内阻力增加，经肝总动脉流入肝脏的血流量减少，而腹腔干动脉流入脾动脉的血流量明显增加，脾脏进一步增大，从而引起脾静脉回流增加，脾静脉是门静脉的主要属支，其正常回流量占门静脉流量的25%，在门静脉高压时，其回流量可提高到70%以上，大大促进了门静脉压力的增高。脾动脉主干及分支被栓塞后，其血流量随着60%左右的脾脏被栓塞而明显降低，仅为原来的1/6-1/5，门静脉压力也随之降低，降低了肝硬化上消化道出血的风险，并避免了外科脾切除手术的出血、血栓形成、严重感染等并发症。超选择性脾动脉导管插的深，不易逆流至主动脉，不易引起异位栓塞［4，5］。

2.适应证和禁忌证:我们选择患者的适应证是:(1)各种原因所致的脾大并有脾功能亢进，导致全血细胞显著减少者;(2)门静脉高压、充血性脾大并有脾功能亢进，具有上消化道出血史及出血倾向者。禁忌证:(1)继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期者，有恶病质及脏器功能衰竭者;(2)严重感染及脓毒血症，脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性者;(3)凝血酶原活动度低于正常70%者，需纠正凝血功能后再行介入治疗;(4)严重黄疸、大量腹水者为相对禁忌证。

3.栓塞面积:栓塞面积很重要，据病情进行选择，一般为50% ～70%，为防止严重并发症，根据脾脏肿大程度确定栓塞范围，轻度肿大栓塞60%～70%，中度肿大栓塞50%，重度肿大可分次栓塞，首次栓塞40%，可避免大面积栓塞造成的脾脏组织大面积液化、坏死，分解产物吸收，而造成的严重中毒状态，且又能明显改善脾功能亢进症状，又在一定程度上保留脾脏的免疫功能。

4.常见并发症及处理原则:常见并发症包括:(1)栓塞后综合征:发生率几乎100%，但程度不同，可有一过性发热、左上腹不适、食欲不振、腹痛等。经消炎止痛退热等治疗后可逐渐缓解，多在一周左右消失。(2)左侧胸腔积液及左下肺炎:发生率约18%，脾上部栓塞后局部反应可刺激左膈及左下胸膜引起炎症及疼痛，左下肺呼吸受限易诱发肺炎及胸腔积液，应用抗生素、镇痛及局部理疗等方法，均恢复正常。(3)误栓:导管前端位置过近或注入栓塞剂的压力过大，栓塞剂返流误栓胃、胰的动脉。严重者可导致急性胰腺炎，因此栓塞剂应伴造影剂在透视下进行缓慢推注，压力应小，确保无返流，可减少意外栓塞非靶器官的机会，轻度胰腺炎用抗生素及对症处理，一般可痊愈，本组无一例发生。(4)脾脓肿:可由导管、导丝及栓塞剂污染引起，体内其他感染灶的带菌血逆流进脾静脉也是一个原因。较小的脓肿可经保守治疗治愈;较大的脓肿可经皮穿刺引流辅助治疗;如果脓肿破裂并引起腹膜炎，应及早行外科手术治疗。本组患者我们术前及术后均使用抗生素，严格无菌操作，栓塞剂放入抗生素内混合才注入，本组无一例发生。

国内报道的脾动脉栓塞术的并发症还有肝功能衰竭，腹腔出血等，病死率20%以下，因此，部分脾动脉栓塞术的并发症是一个不容忽视的问题，需临床医师及介入放射科医师高度重视，密切配合才能提高疗效，减少并发症。要达到上述目标，术前严格把握适应证，认真选择病例，并预防性使用抗生素，术中规范操作，掌握好栓塞面积，术后做好观察及防治感染、出血及改善肝功能等处理是至关重要的。

总之，部分脾动脉栓塞术是治疗肝硬化脾功能亢进的一种损伤小，安全程度高，技术不复杂，并发症少，疗效好的方法，并能有效降低上消化道出血的几率。其对机体侵袭性小，能保留脾脏免疫功能，可部分替代单纯性脾切除术。但对引起脾功能亢进的原发病的治疗，也是巩固其疗效的重要治疗措施。

1 刘福全，王淑霞，殷其潭，等.双介入栓塞治疗门静脉高压食管、胃底曲张静脉出血及脾功能亢进［J］.中华放射学杂志，1995，29(11):773.

2 杨镇，吴在德.门静脉高压症的介入放射治疗［J］.腹部外科杂志，1995，8(2):56.

3 梅雀林，李彦豪，陈勇.部分性脾栓塞术的质量控制［J］.中华放射学杂志，1998，32(11):776-779.

4 王文明，王保体，盛玉同，等.部分脾脏栓塞术治疗肝硬化门脉高压合并脾机能亢进的临床研究［J］.医学影像学杂志，2004，4(6):458-460.

5 张斌，金瑞，郑加生，等.部分脾动脉栓塞治疗肝硬化合并脾功能亢进及食管静脉曲张及疗效分析［J］.临床肝胆病杂志，2002，18(5):311-312.