优化档案工作服务医疗质量管理

游彩虹

(南平市第一医院，福建 南平 353000)

优化档案工作服务医疗质量管理

游彩虹

(南平市第一医院，福建 南平 353000)

医院档案工作多角度服务医疗质量管理，是拓展档案工作内涵与外延的有益尝试。本文针对医院档案工作服务医疗质量管理中面临的四个难点，提出从制度建设、行为管理、行风建设、设备管理、科研管理、信息管理等六个方面作为切入点，探索优化该项工作。

档案工作；服务；医疗质量；管理；方法

医疗服务质量是医院的生命，医疗服务质量控制是医院管理中一个永恒的课题。20世纪90年代以来,面对医疗市场的激烈竞争,医疗战线的同行们一直在探索研究如何作好医疗质量管理这一大课题。在探索中，我们不断总结经验，使质量管理步入规范化、科学化的轨道，并具有可操作性，取得一定实效。而档案工作是围绕医疗质量管理这一大课题开展的业务工作，是用科学的原则和方法管理档案的服务性工作。服务医疗质量管理是档案工作赖以生存和发展的基本因素，正确认识档案工作的服务特性，提供服务条件，通过专业管理成果为医疗质量管理服务，是档案工作的光荣职责。本文就档案工作如何服务医疗质量管理的内涵和实施方法进行如下探讨。

一、档案工作服务医疗质量管理的难点

档案工作服务医疗质量管理存在着许多困难，主要表现在以下几个方面：

一是档案人员主动服务医疗工作意识和能力难。档案人员工作方法单一，主动拓展服务领域意识不强，存在着等、靠、要的思想。受档案工作“滞后性”等特征和长期“被动服务”工作方式的影响，以及客观条件制约，特别是思想认识跟不上时代的步伐，档案工作人员介入质量管理的主动性往往不强，或 “有心无力”。因此，短期内要扭转这种局面还有一定难度。

二是档案人员全面开发利用医院各类档案资源难。在医疗机构，病案档案与行政档案往往分属不同的职能部门管理，病案大多由医务或信息部门管理，行政档案由院办公室管理，管理权的限制给二大类档案工作人员相互间沟通、交流带来困难，也因此造成档案实体管理的非统一性，使档案管理人员的业务知识不全面，联合工作权力受限，因而在全面开发利用各类档案资源方面存在薄弱环节。

三是档案工作介入医疗质量日常管理难。由于医疗质量管理资料特别是各类检查、考核中形成的资料往往直接生成于临床一线，档案工作没能及时介入，造成质检文件材料用过即随意存放，归档意识薄弱，给后续的有效利用带来困难。

四是档案工作介入诊疗网络信息系统管理难。医院各临床、医技科室虽然各自有其独特的专业特征和发展方向，但在诊疗运行中是紧密联系和相互依存的。所以信息交流的速度往往是确保医疗质量的关键因素之一。当前医疗信息电子数据化已经在医疗领域普及，但将其纳入一体化网络交流平台的有关探讨和开发研究还在初级阶段，档案工作介入网络信息系统一体化管理短期内尚不能达到目标。

二、提高档案工作服务医疗质量管理水平的方法

（一）制度建设。人民群众日益增长的医疗服务需求和医疗质量管理水平已渐成矛盾。故而，卫生行政主管部门对医疗机构质量监管力度加大，推动医疗机构不断探索建立严谨的内部质量科学管理体制，这就对档案工作提出了更高的要求。档案工作是专门负责医疗质量制度化建设中形成的文件材料的独立专业。因此，在新时期，医疗机构应着力加强档案工作制度建设，为档案工作服务医疗质量突破瓶颈。

着力档案工作自身制度建设，规范档案管理工作，为服务医疗质量管理提供有力的保障。建立综合档案室，制定系列完整的档案管理规章制度，实现医疗机构内部档案集中、统一、规范管理，具体由综合档案室负责将不同职能部门已形成的医院文书档案、医疗业务档案、科研档案、仪器设备档案、专业技术人员档案、病例档案、特种载体档案、教学档案、会计档案和基建档案等收集汇总，集中统一管理。在不涉密、不影响个人隐私前提下，尽量向本单位甚至社会开放更多档案资料[1]，实现档案规范和有效管理的同时提高档案的再利用率。着力医疗机构自身规章制度汇编建设，建立健全规章制度是规范管理的前提[2]。以卫生部全国医院管理年活动和全省等级医院的评价复审为契机，按照卫生部、省卫生厅颁布的评审标准，医疗机构可分为医疗、医技、行政、后勤四方面制度建设内部管理，档案工作应紧贴分工情况，建立统一的制度管理汇编，弥补岗位间衔接和协调上的不足，各自为政带来的管理困局。诸如《综合管理制度汇编》、《科室质控制度汇编》和《各类人员岗位职责汇编》等等，将包括各类质量管理核心制度的《综合管理制度汇编》，汇编后立即分发至全院临床、医技科室医务人员人手一册，其余二类汇编也做到每科1-2册，为院部各科室组织学习提供基础资料。系统、完善、协调统一的制度建设有利于指导院部各科室更好地提升业务技能，使医院的制度建设沿着健康的轨道发展，也便于对医疗质量进行逐一量化分析，从而发现薄弱环节推进整改，起到牵一发而动全身的效应。

（二）行为管理。医疗质量事关病人的健康和生命安全，而医生的作用则是重中之重。随着医疗卫生事业的发展，医疗服务水平的提高，国家对医务人员医疗服务行为规范管理日臻严密和规范化。档案工作如何以行为管理为着力点，发挥促进作用，是档案工作服务质量管理的切入点之二。

着力病历档案建设。病历档案是医疗机构必不可少的信息库，是临床实践的原始记录，是评价医务人员对疾病诊断和决定治疗方案的重要依据，是医院管理中的重要信息资料，是监督和检查医疗机构工作，衡量医师的医疗水平和服务态度，进行科学管理和医师考核的可靠依据。档案管理人员要加强病历档案的整理，对病历档案进行科学系统的归档，并与临床医师协同提炼、分析、归纳和总结，把病历档案原始记录转化为活的可用信息，通过编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容，大力开发病历档案信息资源的同时能有效督促医师为患者提供有效的医疗和护理服务，提高诊断效率。着力医生个人医疗档案建设。医务人员良好的医疗行为是构建和谐、良好的医患关系和优质服务水平的关键要素。因此，档案工作应着眼医务人员的行为管理，通过建立医生个人医疗小档案，将医务人员具体医疗行为包括病案书写的规范格式和内在质量、医疗过程中缺陷以及业务培训等内容，按记分制记录在案，并由专家当“评委”，进行业务分析和指导。该项措施使医务人员在医疗行为中能够不断吸取经验教训，不断磨练，提高专业素质，并养成严谨好学、精益求精的良好风气，在提升整个医院医疗服务质量上将产生良好效果。档案室将该类资料收集归档后，对其内容进行分类分析和存档，同时可作为临床实用案例随时提供借鉴和利用。

（三）行风建设。医德医风建设是医疗质量管理的重要内容，是医院取信于民、构建和谐医患关系的基石。围绕培育良好的医德医风成为医疗服务行业共同关注和进行不懈努力的工作重点。档案工作以此为中心，发挥监督作用，是档案工作服务质量管理的切入点之三。

着力医德医风档案建设。医德医风档案在加强医德医风建设、提高医疗服务水平方面起着重要作用。为了进一步提高医疗服务质量，必须把加强医德医风档案管理作为行业作风建设中的一项重要内容，常抓不懈严抓严管。建立个人医德医风档案，从服务态度、廉洁行医、社会评价、劳动纪律、职业道德教育、着装整洁、团结协作七个方面进行量化考核，确立正确的医德医风导向，逐渐由“他律”转变为“自律”，最大限度发掘医疗机构自身质量潜力。

（四）设备管理。医疗设备在现代医疗卫生事业中发挥着举足轻重的作用，医院不但要有与其功能业务相适应的先进的医疗设备，更需要医疗设备的管理工作，优化医疗设备的配置效率和工、休、养之间的科学界定。科学合理的设备管理档案应从采购、使用、维修及管理等方面进行系统规范和全程跟踪，使设备更好地发挥社会效益和经济效益。

着力设备管理档案建设。档案应将设备管理责任落实到人，并重点加强使用过程和环节管理。建立医院、科室、操作人员三级管理网络，将设备管理纳入院、科两级管理职责范围和考核目标，制定管理制度，明确设备操作者在负责设备的日常使用、维护保养的同时，做好日常设备记录，及时收集和反馈设备使用状况，每半年将设备使用、检修和维护记录上报给设备科负责人，核查后存档，在全院形成一个有效的设备管理档案网络。为现有和急需的医疗设备的采购、使用、维护和效益分析提供重要参考资料。

（五）科研管理。科研工作是推动和引导医疗事业健康稳健、可持续发展的无穷动力，医疗机构开展科研活动具有务实、贴近患者的优势。因此，着眼未来，由医疗机构开展的科研活动将日趋频繁。规范建立医疗科研档案，能从更宽广的视角为科研工作提供全方位的案例和数据。

医学属于自然科学，因此医学科研多是以图表、数据、摄影等形式进行统计分析，其成果具有适用性和认可度较高的特点。特别是临床的科研成果，它可以很快付诸应用，溯及根源还可以为疾病的防控提供实践支持，为政府制定卫生政策提供依据，受惠层面波及上下游行业。医学档案也蕴藏着大量的科研成果、科技专利、高新技术等资源，是一种无形资产。因此，建立健全医学档案可为科研活动提供项目咨询、借阅参考、推广应用等综合服务。借阅是医疗技术档案利用的基本形式，可分内部借阅和外部借阅，根据服务对象和服务要求的不同，提供准确、快速的借阅服务。咨询是医疗技术档案人员以医疗技术档案为依据，结合自己的业务知识，对查询者进行医疗技术咨询服务。该服务要求档案人员掌握一定的医疗技术知识和熟悉医疗技术发展现状，应尽可能地创造条件使档案管理人员在一定程度上介入医疗技术日常管理工作，如技术项目的下达、申报、可行性论证、成果的收集汇总等。还可将医疗技术档案资料编成简介、汇编、文摘等资料，以方便需要者利用。

（六）信息管理。目前，医疗服务正在快速进入网络化、信息化时代，管理的内容和形式均在不断创新。从过去单一的挂号、收费、取药“一卡通”到今天各种医疗检查、检验、住院、治疗、病案统计等均已实现了电子数据系统管理，档案工作应紧跟时代步伐推陈出新，推进档案管理工作信息化、现代化水平，为医疗质量提供有效、快捷的辅助功能。

档案工作信息化管理意味着医院档案、病案、图书资料、情报信息一体化管理，这意味着综合、详实的系统信息为医疗机构的科学管理和决策提供了便捷、高效，实现医疗档案信息资源共享和及时网络，为多途径、多方位、多层面提升医疗质量创造条件。应适当的引进高端人才，充分发掘现有人员的潜力，加强对现职人员的培训，使其更好的为信息化工作服务。[3]在信息化建设过程中编制检索工具，为医务人员提供最详实全面的档案资料，最终实现医学档案收藏数字化、操作信息化、传递网络化、信息存取自由化、资源共享化、结构连接化水平，不断提高医疗质量和医疗水平。

[1]张驰.谈医院档案管理工作[J].科技档案，2009（2）：22-23.

[2]张玉芹.强化档案制度建设规范日常归档管理 [J].中国注册会计师,2003(8):48-49.

[3]梁威伟.与时俱进实现医疗档案管理信息化 [J].哈尔滨职业技术学院学报,2011（2）：104-105.

Optim izing Archiving W ork and Serving for Quality-Adm inistration of M edical service

YOU Caihong

（Nanping No.1 Hospital，Nanping，Fujian 353000）

The archiving work serves the quality-administration of hospitals and is a beneficial attempt in expanding the intension&extenstion of the archivingwork.This paper focuses on fourmain difficulties in this area and suggests six aspects including system establishment,behavior administration,professional performance enforcement,equipment administration,research administration,and information administration to optimize them.

arching work,service,medical service quality,administration,methodologies

G275.9

A

1674－2109(2011)04－0106－04

2011-06-17

游彩虹（1963－）女，档案馆员，主要研究方向：医疗档案管理。