以胸闷为首发症状的胃癌1例

胡 琴，韦永明，王银华

(皖南医学院附属芜湖市第二人民医院 肿瘤介入科，安徽 芜湖 241000)

1 病例资料

男，56岁，因胸闷10 d入院。患者既往体健。入院前10 d无明显诱因下出现胸闷，活动后加重，夜间可以平卧，无畏寒发热、咳嗽咳痰、低热盗汗，无全身关节疼痛，患者病程中亦无明显恶心呕吐、食欲下降、剑突下疼痛、腹胀等症状，大、小便正常，无明显体重增减。入院查体:体温正常，全身浅表淋巴结无肿大，胸部无压痛，右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性口罗音。心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。门诊胸片提示:右侧胸腔积液。初步诊断:右侧胸腔积液性质待查。入院后查血沉64 mm/h;血常规:红细胞计数3．24×1012/L，血红蛋白104 g/L，白细胞计数 9．81×109/L;肝肾功能及白蛋白均正常;免疫全套无异常;多肿瘤标志物12项均正常范围;行心脏彩超提示:主动脉增宽、左室舒张功能欠佳;肝胆胰脾彩超提示:胆囊息肉、肝胰脾未见明显异常;泌尿系彩超未见明显异常;胸腔彩超提示:双侧胸腔积液;胸部CT提示:双侧胸腔积液、双肺下叶局部炎性改变。予以右侧胸腔穿刺，胸水为黄色透明液体，检查提示渗出液;胸水肿瘤标志物:CA125:3 168 U/ml↑，CEA、AFP、CA199 均正常;胸水脱落细胞多次检查初始未见癌细胞;行PPD试验阴性。住院期间患者胸水增长迅速，予以抗感染治疗无效，给予诊断性抗痨治疗，患者病情未见好转，胸水吸收不佳，并出现进行性贫血，查贫血三项:维生素B12443 pg/ml、血清铁蛋白＞1 500μg/L、叶酸7．41 ng/ml;骨髓穿刺涂片示幼红细胞增生象;后患者出现黑便，大便隐血阳性，胃镜检查提示:胃溃疡伴出血，病理提示低分化腺癌;同时患者胸水脱落细胞提示找到腺癌细胞，进一步行腹部增强CT示:右肾周间隙占位。结合病史考虑转移灶，腹膜后淋巴结转移。最后诊断为胃癌伴多发转移转入我科。患者确诊时无手术指征，且后期出现消化道出血，多浆膜腔积液，严重营养不良，一般情况差，未能行静脉化疗，最后出现重度黄疸，肝功能衰竭而死亡。

2 讨论

胃癌是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一［1］，早期多无明显的症状，随着病情进展常出现上腹痛、食欲不振、腹胀、贫血、呕吐、柏油便和腹部包块等症状［2］。胃癌患者就诊时，其主诉、症状常无特异性，易与其他消化道疾病混淆，而处于不同年龄阶段及不同病期的胃癌患者，其临床症状又略有不同［3］。少数胃癌患者，早期即出现一些特殊扩散转移方式，如跳跃式淋巴结转移、经胸导管转移、腹膜种植、女性生殖器官转移、经肝圆韧带转移，表现出转移灶的特征，而非胃癌的症状体征［4］。在临床上，胃癌转移至肺部及胸膜引起胸腔积液者并不少见，但以胸闷、胸腔积液为首发症状者却不多见。

胸腔积液不只是肺及胸膜的疾病，人体的各系统病变均可引起胸腔积液，它是全身疾病的胸膜表现。胸腔积液的形成可为多因素机制参与［5］，因此，我们判断胸腔积液的性质必须结合临床综合分析。本例患者既往体健，初始症状为胸闷，行体格检查及影像学检查发现胸腔积液，该患者无任何消化道不适症状，入院时也无黑便及贫血表现，后患者出现进行性贫血，寻找原因行胃镜确诊为胃癌，提示在胸水的病因诊断方面，仍有许多问题需要我们去研究探索。胸腔积液可由多种原因引起，结核和肿瘤是导致胸腔积液的主要原因［6］，在考虑恶性胸水时，除肺内肿瘤外，还要重视肺外肿瘤，如进行针对性检查不能明确诊断，还应当进行全面而系统的检查，尽可能寻求诊断线索以免漏诊，争取早日治疗，以期改善预后。

［1］ 秦叔逵，龚新雷．晚期胃癌化疗的现状和新进展［J］．临床肿瘤学杂志，2006，11(9):642 －646．

［2］ 徐海峰，欧希龙．371例胃癌患者临床症状分析［J］．现代医学，2010，38(3):277－279．

［3］ 冯强，袁兴华．胃癌的首诊症状及诊断［J］．中国全科医学，2004，7(20):1457 －1458．

［4］ 李玉泽，马光耀，马彦龙．以转移灶为首发症状的胃癌5例误诊分析［J］．实用医学杂志，2007，23(23):3778 －3779．

［5］ 刘运秋，张慧莉，高文静．胸水肿瘤标志物测定对胸腔积液鉴别诊断的价值［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2008，26(1):34－38．

［6］ 郭燕蓉，茆建国．胸腔积液206例临床分析［J］．临床肺科杂志，2010，15(8):1166．