腹腔镜胆总管探查术的临床应用（附47例报告）

李平

（泰州市人民医院普外科，江苏泰州 225300）

腹腔镜胆总管探查术的临床应用（附47例报告）

李平

（泰州市人民医院普外科，江苏泰州 225300）

目的探讨腹腔镜胆总管取石术的优势、手术要点及术后处理。方法分析47例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术的手术方法和操作要点。结果47例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间115m in，平均术中出血50m L，平均住院8d。结论腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术是理想的微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的术式。

腹腔镜术；胆总管结石；胆总管探查；手术方法

随着腹腔镜技术的成熟与普及，腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bileductexploration, LCBDE)的临床应用越来越广泛，已逐渐为外科医师所接受。我院于2004年9月至2009年12月为47例患者行LCBDE，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组47例中男21例，女26例。年龄21-68岁，平均年龄51.4岁。病程4个月-11年。术前均经B超和(或)MRCP证实胆囊结石合并胆总管结石，临床均有腹痛、腹胀及消化道症状。黄疸13例，其中总胆红素>100μmo l/L2例，20-100μmol/L11例。

1.2 手术方法 术前准备同开腹手术，常规留置胃肠减压及导尿管。采用全麻，体位及穿刺点同LC，将胆囊从胆囊床分离，游离胆囊管，胆囊管胆囊侧置钛夹1枚，暂不切断，以作牵引；分离粘连及肝十二指肠韧带，确认胆总管，穿刺抽吸胆汁送细菌培养+药敏，在胆囊管与胆总管交界下方1cm处，电刀纵行切开胆总管前壁6-8mm，经剑突下戳孔置入胆道镜检查胆道，并依据胆管内结石大小、多少情况，分别采取常规胆道取石器械、盐水冲洗、胆道镜网篮三种取石方法取净胆道结石。取石结束后，再次置入胆道镜检查有无结石残余。胆囊管较粗且胆管结石较小者可经胆囊管切口置入胆道镜取石，以免切开胆总管。胆道探查完毕，根据胆总管扩张程度，放置不同规格T管，3-0可吸收线缝合胆总管2-3针，注水试验检查胆总管有无渗漏。常规切除胆囊，彻底止血，盐水冲洗，T管长臂经右肋缘下穿刺孔拉出腹壁外并固定，温氏孔处置乳胶管一根经右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定，结束手术。

2 结果

本组47例患者腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，手术时间85-180min，平均115min，术中出血20-100mL，平均50mL。发生术后胆漏1例，腹腔引流管每日引流胆汁100-300mL，3-5d后引流量逐渐减少，1周后拔除。胆总管残留结石1例，于术后行胆道镜经T管窦道取石成功。所有患者术后第1天下床活动、进食。住院时间5-14 d，平均8d。随防3-17个月，未见胆总管损伤、胆道狭窄、胆道残留结石等并发症发生。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的外科处理主要有以下几种方法：（1）传统的开腹手术；（2）LC术前或术后的EST；（3）LCBDE。EST虽然可以有效地清除胆总管结石，但却面临着括约肌切开的并发症，如胰腺炎、穿孔及出血，后期并发症有十二指肠乳头狭窄、慢性胆管细菌移位、频发胆管炎、原发性胆总管结石等，理论上还可提高胆管的恶变率，且有一定的失败率，其临床应用受到限制。而随着微创技术的日渐成熟，LCBDE达到了微小创伤、缩短住院时间、减轻患者痛苦的目的，成为治疗胆总管结石的主要方法[1]。LCBDE可在切除胆囊的同时，用同一手段来解决胆总管结石，既保持了Odd i括约肌的完整性，又没有传统开腹手术的较大切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症，已越来越多地被广大胆道外科医生所接受。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans-cystic common billductexploration，LTCBDE）对于合并胆囊结石拟行LC的病人，如能将所合并的胆总管结石于LC术中通过胆囊管取出，既可避免开腹手术及胆道切开的创伤，又可避免十二指肠镜的二次有创治疗。因LTCBDE所造成的创伤几乎类似于单纯LC，增加各种并发症的可能极小，LTCBDE的成功实施可以避免胆总管切开和留置T管所造成的损伤和并发症。而且LCBDE较之EST＋LC的“two-stage”方案明显缩短住院时间、节省治疗费用，而LTCBDE上述优势更加明显，另外，LTCBDE可以有效避免十二指肠乳头括约肌的破坏及其潜在并发症。近年来,Oddi括约肌的功能越来越引起人们的重视。各种原因导致Oddi括约肌功能丧失病例（包括EST）>10年的远期随访报道指出，病人远期发生胆管癌的比例为5.5%[2]，因此对于年轻的病人应该尽可能的保留Oddi括约肌。术前MRCP为一种较为客观、实用的无创检查手段，可以明确胆道结石部位、结石的大小及数目、胆囊管的解剖条件，在开展LTCBDE的早期，较适合采纳Lyass等[3]总结的胆总管结石数目<10枚、最大直径<1cm的适应证标准，各种纤细、扭曲、甚至闭塞的胆囊管，以及有一些胆道变异的存在，如胆囊管绕过胆管后方汇入胆管远端，均属LTCBDE的相对禁忌证。

腹腔镜下胆管结石取石通常有开腹胆道取石器械、胆道镜取石网篮、盐水冲洗、气压弹道碎石或钬激光碎石等。如果胆道较宽，结石多则采用开腹胆道取石器械如取石钳、取石勺取石；泥砂结石可采用盐水冲洗，有时位于胆管下端的结石可冲洗至胆管切口下再用取石钳取出；若结石较大、坚硬无法取出可碎石后取出；对于单个胆管下端的结石胆道镜取石网篮取石。腹腔镜术中选择纤维胆道镜及其辅助设备已经成为处理胆管结石的主要手段。不管采用何种方法取石，为了便于操作和降低残余结石发生率，术中胆道镜技术已经成为腹腔镜胆道探查的必须手段，必须进行仔细的胆道镜探查，尤其是胆管下端壶腹部位，胆道扩张情况下更易残留结石。

胆总管切开探查后，能否一期缝合，目前仍有争论[4]，但大量开腹手术和腹腔镜手术成功的病例，证明只要严格掌握适应证，一期缝合是可行和安全的，其适应证不完全统一，一般认为一期缝合的适应证：（1）胆管炎症水肿不明显；（2）胆总管直径>15mm、胆管内为单枚或3枚以下结石；（3）胆道镜检查明确取净结石且取石时间不长；（4）胆总管下端通畅，乳头部粘膜形态和舒缩功能正常、≥4mm的胆道镜能顺利进入十二指肠；（5）无明显低蛋白血症。一期缝合的优点：避免了大量体液电解质和消化酶的丢失、有利于消化道功能的恢复、显著缩短住院时间、减轻患者痛苦[5]。能一期缝合的患者，腹腔镜胆总管探查手术的优越性更能体现。

LCBDE能取得与开腹胆总管探查术同样的疗效，取石成功率高，同时具有创伤轻、康复快、美观、住院时间短、全身干扰小等微创特点，是目前较理想的胆管结石微创治疗术式。

[1]Rojas OS,Arizpe BD,Marin LER,et al.Transcystic common b ile duct exploration li the management of patient with choledocholithasis[J].JGastrointestSurg,2003,7(4):492-496.

[2]TocchiA,MazzoniG,LiottaG,etal.Latedevelopmentofbileduct cancer in patientswhohad biliary-enteric drainage forbenign disease:afollow-up study ofmore than 1000patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210-214.

[3]LyassS,PhillipsEH.Laparoscopic transcysticductcommonbile ductexploration[J].SurgEndosc,2006,20(suppi2):441-445.

[4]钟立明,彭毅,周汉新,等.腹腔镜胆总管切开取石术后胆道引流方法的改进[J].临床和实验医学杂志,2006,5(6):667-669.

[5]陶桂珍,王浩炜.腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床观察[J].中国血液流变学杂志,2006,12(1):147-148.

Experienceof Laparoscopic Common Bile DuctExploration and Lithotomy:With a Reportof47Cases

LIPing
(DepartmentofSurgery,TaizhouPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225300,China)

Objective To investigate the advantages,methods and postoperativemanagementof laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy.Methods Themethodsand key points of thismini-invasive operation were analyzed.Results 47caseswere successfully operated,and no case was converted to open operation.Themean operating timewas115m in,mean blood loss was 50m l andmean postoperative hospitalization was 8d.Conclusions Laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy has the advantage of less invasion and safety for patientsw ith suitable indication.

laparoscopic;choledocholithiasis;common bile ductexploration;operativemethods

R657.4 文献标设码：A

1671-0142（2011）05-0060-02

李平（1973-）,男,江苏泰州人,副主任医师.

（责任编辑 刘 红）