胰岛素静脉给药时需警惕的两大问题

美国安全用药研究所（ISMP）

胰岛素治疗是糖尿病治疗中最有效的手段，但是当胰岛素使用不当，比如注射过量或者不足时，就有可能引发糖尿病急性并发症的产生。胰岛素 “不良事件”的发生可能涉及到住院医师、护士和药剂师，他们因为缺乏对胰岛素浓度（特别是"U-100"剂型，100U/ml）、胰岛素注射器及高血钾治疗的深入了解，常常导致在胰岛素用量和高钾血症处理上出错。

【案例11】

在不久前发生的一次胰岛素事件中，医生给一位肾功能衰竭伴有严重高钾血症患者下的医嘱是，静脉注射5500%%葡萄糖溶液5500毫升和胰岛素44个单位((UU--110000))。可是，护士粗心地注射了44 毫升胰岛素((即440000单位))。由于胰岛素注射过量，患者出现了严重的低血糖，不得不被转入重症监护室进行监护和治疗。

【案例22】

在另一个案例中，本该静注55单位胰岛素，护士却给了5500单位。事情是这样的。医生让护士在患者的输液袋中加入55单位胰岛素，但护士感觉胰岛素注射器用的针头太短，不能伸入到输液袋中，便选择33毫升注射器和更长的针头去抽取胰岛素药液。本来应该抽取00..0055毫升药液，但是这位护士却抽取了00..55毫升药液((即5500单位胰岛素))。随后，她将抽取好的胰岛素交给另一个护士核对，不过两人都未发现这一错误。值得庆幸的是，这个护士在准备为另一患者皮下注射胰岛素时意识到了这个错误。

【案例33】

在药房已经下班之后，一位医生要求护士为一位患者静脉输注胰岛素。护士换班的时候，配制“11::11”（11单位//毫升）的胰岛素液体的工作交给了一个刚刚毕业的护士。本来应该用胰岛素注射器抽取11毫升胰岛素药液（110000单位）加入到110000毫升生理盐水中，可是这位护士错误地用1100毫升注射器抽取了1100毫升胰岛素药液((11000000单位))。老护士在核对液体时也没有发现这个错误——胰岛素的浓度从11单位//毫升变成了1100单位//毫升。几个小时过后，已经回到家中的两个护士都发觉到胰岛素注射液有问题，纷纷给医院打电话。当这个错误被发现时，患者已经被输进了116600单位胰岛素，相当于正常用量的1100倍。当时这位患者的血糖已经降到了1133mmgg//ddll（00..77mmmmooll//LL），所幸的是，他得到了及时的救治，没有发生其他不良事件。

【案例44】

还有一个和案例33很相似的错误事件，不过这次犯错的人变成了药剂师。这位药剂师把本该配成11单位//毫升的胰岛素液体配制成了1100单位//毫升的液体。由于药房用半瓶或多半瓶药进行配液的做法很常见，所以当大家都很忙或注意力不集中时，这种错误很难被察觉。然而，对于胰岛素来说，1100倍剂量的错误很可能带来致命的后果。

【案例5】

最近还有一个高钾血症患者的案例，医生开的医嘱是注射胰岛素和葡萄糖溶液。但是，护士只为患者注射了胰岛素。结果，患者出现了严重的低血糖。

上述胰岛素“不良事件”均来自美国。接下来的这些“不良事件”来自其他国家。当然，在这些事件中，同样出现了胰岛素使用不当的问题。其中一个案例中，医生开出的是10单位胰岛素，但住院医师不经意间用普通注射器抽取了100单位胰岛素。在另一个案例中，一位住院医师用的是5毫升注射器，却误认为用的是1毫升注射器，结果本该注射5个单位胰岛素，却注射了50单位胰岛素，导致患者发生严重的低血糖脑病，经抢救无效死亡。以上两个案例是医生用错了注射器，但至少事先进行了计算。下面两个案例就让人莫名其妙了，其中一个案例里，患者需要注射10单位胰岛素，但医生却用10毫升注射器抽取了8 毫升胰岛素药液(800单位)；另一个案例中，患者需要注射8单位胰岛素，而医生却用3毫升注射器抽取了300单位胰岛素。两个案例中医生所犯的低级错误实在让人难以理解。

应对方法

在很多国家中，当发生速发型过敏反应或其他药物不良反应时，医院都要求医生给予首剂静脉用药。这或许是造成胰岛素事件发生的一个重要原因，因为大多数医生没有接受过关于胰岛素使用的正规培训。所以，当医生进行首剂胰岛素静脉给药时容易出现错误。加之临床上，很多医生给完静脉药物后很快就离开了病床，如果护士不能在给药后对病人进行密切观察，就会进一步增加患者的生命危险。事实上，静脉胰岛素首剂由医生给药的做法并未带来明确的益处，相反还增加了出错的风险。

【安全建议】对于胰岛素治疗，我们不可能要求所有的医护人员都能够了解和熟练掌握剂量测量、液体制备、判定是否为安全剂量等操作。为了加强胰岛素这种高危药品的使用安全，我们给出以下几点建议：

1）提供教育

教育内容包括各种胰岛素制剂的浓度、胰岛素注射器与普通注射器的差别、如何测量剂量、安全剂量范围以及如何给药等。限制未确认具备使用能力的医护人员开具和使用胰岛素。

2）提供胰岛素注射器

所有医疗中心都应该配备胰岛素注射器，并与其他注射器分开放置。

3）药房管理

除了应该对胰岛素配液进行严格的复核，如果可能的话，用于治疗高钾血症的胰岛素药液的配制、标记和分发都应由药剂师进行。有些医疗机构选择事先对静脉用胰岛素药液进行稀释，分装在小的输液袋中。虽然高钾血症是一种急症，但多数情况下，胰岛素可以等药剂师配好药液后在给药。通常，药剂科都应该事先准备好标准浓度（如1单位/毫升）的胰岛素注射液。医生也不要开具按比例配液的医嘱（如1:1），因为护士容易误解为每毫升注射液中加入1毫升胰岛素药液。如果药房不能提供24小时服务，可以事先配制好胰岛素注射液或在注射器中稀释好胰岛素（用于高钾血症治疗）备用，定期进行更换（如每24～48小时）。

4）规范操作

不要将胰岛素（或其他添加物）直接加入到已经挂起或开始输注的注射液中，应重新配制新的注射液。

5）提醒服务

在一些医疗机构中，针对特定患者需求的胰岛素静脉用药不由药剂科配制和分发，配药室的配药提示屏或配药电脑记录系统应自动发出警告，提醒医护人员要用胰岛素注射器制备胰岛素注射液。

6）独立复核

所有胰岛素静脉用药的配制和给药都应该进行独立复核，如果胰岛素用量根据血糖监测结果进行调整，还应对血糖监测结果进行复核。即便使用可预设程序的胰岛素泵，也应进行定期检查。

7）监测血糖

血糖监测是衡量患者对胰岛素治疗的反应的最直观的方法。对于住院患者，负责胰岛素静脉给药的护士应监测病人血糖，并且密切观察潜在有低血糖和低血钾风险的患者（如禁食、有自主神经病变或使用排钾药物的患者）。肝、肾功能不全的患者需减少胰岛素全天用量。