26例急性猝死综合征病理解剖形态学分析

贺生 刘安丽

猝死综合征是指由于潜在的疾病或功能障碍所引起的突然和意外的自然死亡(非暴力)，也就是我们通常所说的猝死［1］。随着人们生活水平的提高和生活紧凑感的增强，猝死的发生率愈来愈高，已严重地危害着人类的健康和生命。因而寻找导致猝死发生的可能性原因对于减少猝死带来的危害有着重要意义。本文试图通过26例病理尸体解剖的大体形态、组织学分析和探索，为临床提供可能的相关指导性依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南阳医专法医中心、安阳市中心医院法医中心及南阳万和医院法医中心2002年到2008年间尸检档案中的猝死病例。筛选26猝死标本进行系统病理解剖和组织病理学观察和分析。

1.2 取材及制片 所有剖验标本按常规病理学方法进行检查，对心脏标本按照常规血流方向剖检，对冠状动脉的左主干、左前降支、回旋支，右主干、肺动脉及其分支、肾动脉、脑动脉等全身大中等动脉等进行认真排查和取材，尤其是对其僵硬、狭窄处每隔2 cm取材，10%福尔马林固定，切片厚3～4 μm，HE染色。

1.3 镜下观察 除了观察有关相应器官病变外并重点观察血管有无增厚，纤维组织增生的程度，纤维帽的厚度，粥样斑块的大小，粥样斑块的核心体积大小，脂质核心与整个斑块的比例，粥样斑块有无继发血栓形成、粥样斑块有无钙化或斑块溃疡，肉芽组织增生，炎症细胞浸润的程度;细小动脉有无玻璃样变性。

2 结果

2.1 一般资料 26例中，男22例，女4例，年龄2～65岁，平均46.31岁，其中2岁1例，20岁组1例，30岁组2例，40岁组4例，50岁组11例，60岁组7例，以40岁到59岁的中年人多见。职业:农民5例，工人3例，经商6例，教师1例，干部5例，在押犯人3例，无职业3例，死前有症状可查17例，其中有胸痛、口唇发绀9例，休克2例、水电解质紊乱1例，不省人事昏迷2例。尸解最后诊断心管系统疾病12例，肺动脉栓塞4例，高血压心力衰竭2例，脑出血3例，胃肠病变合并并发症2例，肿瘤播散1例，外伤性休克1例。在这些病变中以心血管疾病发病率最高，肺动脉栓塞次之。

2.2 发病前诱因 有诱因可查的有19例，包括争吵3例，麻将桌旁2例，情绪激动4例，胆道结石疼痛1例，过度劳累3例，突然天气变化而急诊入院3例，外伤2例，夜晚宴会酗酒3例等。

2.3 心血管疾病的病理形态改变 26例中的13例心血管疾病死亡标本，做了重点检查和回顾性分析，作者主要针对斑块的形态学结构:①斑块帽的厚度。②斑块脂核的大小。③斑块引起的狭窄及斑块的继发性变化进行了重点研究，然后分出易损斑块和稳定斑块。

8例死者左冠状动脉主干及前降支血管偏心性肥厚达3级，斑块表面有出血和血栓，斑块属不稳定斑块，纤维帽薄，以肩部明显，脂质核心的百分比脂质核心体积超过斑块体积40%，显微镜下主要由胶原纤维、平滑肌细和胶原基质组成，帽内大量脂质作为核心，其成份主要是富含黏稠状粥样脂质物质的泡沫细胞、退化的血液成份、坏死组织及胆固醇结晶，另4例死者生前常发生心绞痛，心绞痛具有规律性，死前有胆道疼痛和寒冷诱因，在尸检中发现分别有冠状动脉粥样硬化3～4级，血管壁偏心性肥厚，增生的纤维帽较厚，脂质核心较小，未见到斑块出血和血栓。

3 讨论

按照1992年WHO对猝死的概念界定即24 h突然意外的自然性死亡包括:①死亡急速。②死亡出人意料。③死因系潜在疾病或功能障碍。④可有或无诱因。对照上述条例，本文的26例死者均属猝死。

3.1 心血管系统疾病是主要的死亡原因 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄的程度，在病理学上常依狭窄最严重部位的横断，采取4级分法，即Ⅰ级，管腔狭窄面积在25%及以下;Ⅱ级为26% ～50%;Ⅲ级为51% ～75%;Ⅳ级为76% ～100%。这种简易的分级方法经全国冠状动脉粥样硬化病理普查试用，基本上能显示冠状动脉粥样硬化狭窄程度上的等级划分。并能用来研究冠状动脉粥样硬化狭窄与冠心病发病之间的关系。一般I～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血量的减少。除冠状动脉痉挛外，与冠心病发病并无直接影响。Ⅲ级(＞50%)以上的狭窄方与冠心病的发生有着直接的关系。但在冠心病尸检中，冠状动脉达Ⅳ级粥样硬化狭窄者，常占绝大多数。这可能与尸检病例的粥样硬化病变多在晚期有关，达Ⅳ级粥样硬化狭窄的病例，再分为狭窄(76%～89%)、重度狭窄(90% ～99%)和完全堵塞(100%)。本组患者前降支粥样硬化狭窄达完全堵塞有7例(53.84%)、右冠状动脉主干完全堵塞者有3例(23.1%)、左旋支有2例(15.38%)，而左冠状动脉主干达完全堵塞只有1例(0.76%)。说明动脉粥样硬化病变在前降支最为严重，其次是右冠状动脉主干、左旋支。左冠状动脉主干严重狭窄病变较少见。这个剖检结果与冯相平等［2］研究的结果相一致。

本文从资料分析中有曾经有过胸痛症状6例，死后解剖冠脉血管部分斑块正如卫生部健康教育专家洪昭光［3］所描述的像一种“薄皮大陷饺子”，薄皮内含胆固醇多，容易破裂。一旦斑块破裂可导致就出血或血栓，在斑块的基础上，血栓闭塞了血管，导致心肌梗死;另一种像“厚皮小陷”的，内含胆固醇较少，不容易破裂，主要导致血管的严重狭窄，常发生心绞痛。目前，很多学者认为冠状动脉粥样硬化斑块急性病变引发急性冠脉综合征是冠心病的猝死的主要原因，冠脉内粥样硬化斑块破裂导致的急性冠脉综合征严重危害着人类的健康和生命。因此人们正在试图寻求斑块破裂的危险因素，从而有助于防止冠心病猝死的发生。然而，长期以来，教课书的把动脉粥样硬化作为一个过程，分为经典四个阶段性改变进行讲述［4］，即脂质条纹期、纤维斑块期、粥样溃疡期、复合病变期，对纤维斑块的纤维帽的厚度和核心成份以及与临床猝死的关系则描述甚少，大多数医学生则欠缺相应的理论知识，以至于在临床工作中对此类病变没有足够的警惕和认识，造成对这些病变防治不够。这不得不引起我们的重视。不少新近材料提出，动脉粥样硬化是动脉壁的内皮细胞和平滑肌系列不同类型的损伤，出现过度炎症反应和增生的结果，许多生长因子、细胞因子和血管调节分子参与了这一过程这也就提示临床不仅对病变形态要有足够的认知外，还应积极探索与此有关的相应分子水平、血清测定和影像学新的研究动态。

韦立新［5］还认为冠状动脉硬化斑块是急性冠心事件的肇事病变，斑块破裂是急性冠脉综合征的直接原因。揭示斑块从不稳定的发展转化的规律，研究不稳定斑块的病理形态及其破裂机制的重要意义是预防和治疗冠心病的根本所在。本文的7例猝死的心血管患者在解剖中检查到了在冠状动脉血管中大的薄纤维帽和大的脂质核心，并且并发现了斑块基础上的出血和血栓形成，而临床产生了急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征其发病机制是炎症反应、斑块破裂伴随血栓形成和血管痉挛。目前人们将这种容易破裂的斑块称为易损斑块(vulnerable plaque)［6］，易损是指在结构上已损或易损，可能发生不良事件，存在不稳定斑块的患者1年内发生急性冠状动脉综合征的危险在50%以上［7］，因此，测定循环血液中能反映斑块易损性的炎症介质和细胞因子作为预测斑块易损的替代终点［8］，对临床防治急性冠状动脉综合征的重要意义。

3.2 肺动脉栓塞 在26例的尸检中4例死于肺动脉栓塞，这无疑给我们提供了新的视角，因为我们在过去曾经把目光关注在心肌梗死或脑血管意外，对肺部血管性突发事件重视不够，致使这类患者误诊误治。在这4例死亡的标本中均可发现肺动脉主干发生栓塞。据所提供的病史描述死前曾有胸闷、心慌、呼吸急促大汗淋漓之病史，如果临床医生能早期加强对肺栓塞的认识，及早溶栓、疏通血管，抢救这类患者还是有治愈希望的。

本文带来的启示:①急性冠状动脉综合征已成为第一号杀手，如何提高对其病理诊断和防治已是很重要，特别是应如何提高影像学、血清学的及时检测对防治这一事件发生将具有重要意义。②提高病理解剖医生充分认识冠状动脉稳定性斑块和非稳定斑块的肉眼和镜下观察能力，重新审视斑块病理变化带来的危害，进一步理解和做好危险粥样斑块的临床相关分子血清学检测和影像学变化，为临床提供可能的检测依据。③教育患者避免紧张情绪、过度劳累、饱饮饱食、酗酒等不安全因素对血流动力学的影响从而导致的斑块破裂的相关不安全因素，认识不稳定斑块所带来的危险性。④加强对肺栓塞的新认识和诊断水平及抢救措施。

［1］苏绍平，沈洪，王禹，等.急诊院前猝死事件的发生特点.军医进修学院学报，2001，22(1):162-163.

［2］冯相平，楼琳，陈新山，等.冠心病猝死冠脉斑块组成成分的病理形态学改变.中国法医学杂志，2005，20(5):271-274.

［3］洪昭光.登上健康快车.漓江出版社，2006:217-218.

［4］李玉林.病理学.北京:人民卫生出版社，2004:132-133.

［5］韦立新.不稳定斑块破裂的形态学及发生机制的病理学研究进展.国外医学生理、病理科学与临床分册，2003，23(5):441-443.

［6］朱雁洲，陈良龙.易损斑块的诊断进展.心血管病学进展，2008，29(1):76-86.

［7］李苹，孙晓莉.易损斑块的形成与干预策略.中国实验诊断学，2008，12(4):566-578.

［8］马春梅，李晔.炎症介质与细胞因子在易损斑块到易损血液中作用的研究进展.中华保健医学杂志，2008，10(2):150-152.