维持性血液透析患者低血糖10例分析

陈浩 杨文慧

1 资料与方法

1.1 一般资料18例均为维持性血液透析的尿毒症患者。其中男11例，女9例。年龄22～82岁，平均50.8岁。原发病为慢性肾小球肾炎10例;糖尿病肾病2例;高血压病2例;多囊肾1例;狼疮性肾炎2例;药物性肾损害1例。2例糖尿病肾病患者中均使用胰岛素治疗，空腹血糖维持在4.9～9.2 mmoL/L。

1.2 方法维持血液透析时间5个月至8年。血液透析为碳酸氢盐透析，血流量为200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，每次透析治疗时间为4 h，透析器为聚砜膜空心纤维膜(ps-130，膜面积1.3 m2，埃及海迪尼娜先进医疗工业公司)，透析机为日本产尼普洛机、瑞典产金宝机。

1.3 临床表现低血糖在血液透析全程均有发生。以2 h后多发。表现为:饥饿感、心悸、出汗8例，头晕、视力模糊1例，昏迷1例。10例患者症状发作时均用快速血糖检测仪检测，血糖水平为1.0～2.7 mmoL/L，符合低血糖(＜2.8 mmol/L)诊断标准。

2 结果

18例患者透析1389例次，发生低血糖10例，共18次，最多5次，最少1次，其中低血糖昏迷1例。所有患者确诊低血糖后即给50%葡萄糖60～100 ml静脉推注，同时降低血流量，部分患者辅以吸氧等对症治疗。1例低血糖昏迷患者，经临床住院治疗2 d后，低血糖纠正。经上述处理，10例患者全部痊愈。

3 讨论

血液透析是终末期肾病有效替代治疗的治疗方案之一，但它不能代替包括肾脏内分泌和代谢在内的全部功能，也不能清除体内所有代谢废物;透析本身亦不能纠正免疫、血液及其器官的异常[1]，因而，持性血液透析患者中由于各自机体状态、外在条件等因素的不同，亦会不可避免出现各种各样的并发症。

现我院18例维持性血液透析患者1年中有10例16次出现低血糖反应，其原因可能与下列因素有关:①葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜。②使用无糖透析液治疗，每小时可丢失葡萄糖约5.5 g[2]。③碳酸盐透析液中CO2水平增高使细胞内无氧代谢增强，葡萄糖的消耗量明显增加[3]。④降糖药物的作用:这对糖尿病患者甚为重要，在糖尿病药物性低血糖症中以胰岛素引起者多，本组中有1例患者出现低血糖昏迷，主要因素与血液透析前注射常时胰岛素量有关。⑤升糖激素减少:尿毒症加重和心衰使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多，血液透析后，尿毒症及心衰缓解，升糖激素分泌减少，使血糖降低。这种现象在糖尿病所致的尿毒症患者中表现更为突出，这是因为胰岛素的降解减少，半衰期延长，胰岛素作用增强，使血糖降低。⑥胰岛素拮抗作用下:现在认为尿毒症毒素物质对胰岛素拮抗的发生起着重要作用。中、小分子毒素对胰岛素产生拮抗、抑制作用，血液透析可清除尿毒症毒素等物质，部分解除胰岛素的拮抗作用和被抑制状态，血糖利用增加，使血糖降低。⑦组织对胰岛素敏感增强:透析和某些降压药可以改善组织对胰岛素的敏感性[4]。⑧透析前进食不足，运动量增多:尿毒症患者由于尿素、甲基胍和多胺等尿素、酸中毒、贫血等因素，致使食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等，使葡萄糖吸收减少。少数患者因运动量增加，糖的利用增多，使血糖降低。⑨由于经济原因和医疗条件所限，有相当一部分就诊时间晚，患者多数存在明显消化道症状，进食明显减少，透析前已有低血糖倾向。⑩糖尿病患者、老年患者可多次发生低血糖。本组中有1例男性糖尿病胰岛素注射患者，82岁，5次发生低血糖，这是由于透析一段时间后，透析使尿毒素清除、代谢性酸中毒纠正，从而胰岛素抵抗得到改善;肾衰晚期，残余肾功减少，胰岛素清除率下降;部分患者饮食控制过严;降糖药调整不及时;加上每次透析周期(4 h)中会丢失葡萄糖，更容易引起低血糖。

血液透析过程中低血糖，由于起病急，有的缺乏典型低血糖的临床症状，仅以昏迷为首发症状并伴有不同程度的意识障碍，部分患者有锥体束损害定位体征，且缺乏肾上腺分泌增高表现，常被误诊为急性脑血管意外。因此，为预防透析过程中的低血糖，应及时调整降糖药物的用量，膳食合理，合理使用ACEI类药物，提倡使用有糖透析液，则可显著减少低血糖发生率。透析过程中护理人员要加强床旁巡视和询问。应熟悉低血糖反应的不同临床表现，提高早期识别能力，发现患者有低血糖的前驱症状及时处理，以减轻患者的痛苦和由此造成的不良后果。

[1]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学.第1版.北京:人民军医出版社，2008:1439.

[2]Jackson MA，Holland MR，NicholasJ，et al.Hemodialysisinduced hypoglycemia in diabetic patients.Clin Nephrol，2000，54:30-34.

[3]Takahashi A，Kubota T，Shibahara N，et al.The nechanism of hypoglycemia caused by hemodialysis.Clin Nephrol，2004，62:362-368.

[4]唐政，蒋春明.胰岛素抵抗的发病机制及药物影响因素.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9(1):72-74.