早期后发性白内障的激光治疗

王伟 杨煜生 廖志坚 李茗

白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的最常用手术方式，但术后后囊膜混浊即后发性白内障是常见的并发症，视力再次下降。而激光切开后囊膜术是治疗后发性白内障的首选，后囊膜混浊程度是影响激光治疗重要因素，如何减少激光治疗的副作用，是恢复患者最佳视功能的关键。我院对103例112眼早期后发性白内障进行激光治疗，取得了良好的效果，并对激光参数和激光副作用进行临床观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 103例(112眼)为我院门诊确诊为早期后发性白内障患者。其中男 61例(59.22%)，女 42例(40.78%)，右眼 67例(59.82%)，左眼 45例(40.18%);年龄49～81(平均61.2)岁，白内障手术后时间2～28月，平均14.9月;视力：0.2 ～0.6，眼压：12.3 ～17.8 mm Hg，平均15.29 mm Hg。

1.2 诊断标准 早期后发性白内障诊断标准是：患者后囊膜轻度混浊(Ⅰ级)。利用裂隙灯检查对后囊膜混浊进行评价，即0～3级分法［1］：0级：后囊无混浊。1级：后囊轻度混浊，眼底能看清。2级：后囊中度混浊，眼底部分模糊不清。3级：后囊明显混浊，眼底不能窥见。

1.3 方法 激光前进行常规眼科检查，详细了解患者视力、眼压，角膜、虹膜、视轴位置，晶状体后囊膜与人工晶状体之间的距离以及眼底情况，做到心中有数。应用复方托吡卡胺点眼1～2次，使瞳孔散大，使用国产吉林市华宇光电科技有限公司制造的WB-50型Nd：YAG激光器，波长1064nm。采用晶状体后囊膜环形切开法，首个击射点可选择在晶状体后囊膜上部，将He-Ne激光瞄准光精确聚焦于后囊平面，以最低能量开始进行击射，逐渐升高能量选择刚好切开后囊的最低单次脉冲能量，以顺逆时针方向环形后囊膜，大小以视轴位置为中心，切开直径约3～4 mm瞳孔区后囊膜，也可在下方6点位后囊膜不切开，保留“蒂”状连接，然后击射后囊膜切开瓣的中上部，使后囊瓣膜沉向玻璃体下方。激光后给予皮质类固醇和非甾体类抗炎眼水滴眼，激光1 h后测眼压，若眼压升高达5 mm Hg以上者，常规给于0.5%马来酸噻吗洛尔眼水，1周后复诊时检查视力及眼压。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0统计软件对数据进行检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功率与激光参数 本组103例(112眼)患者均为一次激光治疗，后囊膜激光切开成功率为100%。激光参数：单脉冲能量：1～2 mJ;激光击射次数：9～31次，平均击射20次。激光总能量14 ～56 mJ，平均为：30.5 mJ。

2.2 激光后视力恢复情况 光凝后定期复查，所有患者视力均有不同程度提高，其中68眼恢复到1.0以上，44眼恢复到0.5～0.9。治疗前后视力比较有显著性差异(T=7.8161，P＜0.01)。

2.3 并发症情况 激光术后均未发生严重并发症。激光中发生人工晶状体损伤9例，为斑点状痕，均在边缘部，对患者视力恢复无任何影响，发生率为8.04%。激光术后24 h内眼压明显升高1例，给予降压对症处理后症状缓解，发生率为0.89%。

3 讨论

晶状体后囊膜混浊是白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术后最常见的并发症，是引起视力再次下降的主要原因。它的发病机制［2］：是晶状体前囊膜下残留的上皮细胞和它们的衍生物增生、化生，迁徙至后囊中央所致。文献报道人工晶状体的材料、式样，手术方式、撕囊方法等因素均对后囊膜混浊的发生率有影响。Nd：YAG激光对晶体囊膜及纤维膜的作用机制［3］：主要是利用其高功率密度，使激光聚焦部位产生光学击穿，等离子体形成引起快速膨胀，发生冲击波，结合组织的内应力，从而产生切割组织的作用。

本组103例(112眼)病例中，后囊膜混浊均为1级，眼底能看清，治疗时所用的激光总能量14～56 mJ，平均为：30.5 mJ。激光击射次数：9～31次，平均击射20次。明显少于李莉等人报道［4］的后囊膜切开术激光脉冲数为14～260次，激光总能量为22～246 mJ。而激光中发生人工晶状体损伤9例，发生率为8.04%。明显少于周昱等人报道［5］的激光中发生人工晶状体损伤(混浊小凹)的发生率为17.3%。根据以上情况，我们认为：Nd：YAG激光治疗后发障应选择在白内障人工晶体植入术后2月以后，患者出现早期视力下降，排除眼底病病变引起，且后囊为轻度混浊，此时激光治疗，应用激光总能量低，激光击射次数少，既可以恢复视力，又可以避免了运用较大的激光能量对人工晶状体的损伤和引起眼内组织产生炎症反应。关于后囊切开孔多大的问题［6、7］：理想的后囊切开大小应该满足一下条件：即要满足恢复视力的需要，又要不影响人工晶体的稳定性，并对视网膜和视野的影响最小。有报道后囊2 mm切开孔径虽可获得较佳视力，但对视野影响较大，表现为弥漫性光敏感度下降和视岛不规则局限性压陷。后囊4 mm切开孔径，对视野的影响较小，且不影响人工晶体的稳定性。因此，应参照瞳孔的自然状态，一般以3～4 mm较为适宜。另外，激光前散瞳为中等大即可，并向患者讲明激光中注意事项，消除患者顾虑，取得患者的配合，防止激光过程中发生误伤等其他意外。

总之，激光切开后囊膜术是治疗后发性白内障的首选，且简便、安全、有效，而早期后发性白内障的激光治疗更加安全有效，可有效的减少或避免激光的副作用，减轻了患者的痛苦，最大限度恢复患者的视功能，因此，后囊轻度混浊是治疗后发障最佳时机。

［1］姜良柱，吴明星.后发性白内障评价的研究进展.中国实用眼科杂志，2006，24(6)：549-551．

［2］李玉珍，蔡季平.白内障术后后囊膜混浊的发生因素.国际眼科杂志，2004，4(4)：695-698．

［3］王康孙主编.眼科激光新技术.北京：人民军医出版社，2002：99．

［4］李莉，刘路宏，杨克，等.Nd：YAG激光治疗后发障的临床观察.眼科新进展，2009，29(7)：531-532．

［5］周昱，唐罗生.Nd：YAG激光治疗后发障的临床研究.国际眼科杂志，2004，4(4)：699-671．

［6］欧穗珍，唐柳苹.减少Nd：YAG激光后囊膜切开术人工晶状体损伤的探讨.临床眼科杂志，2003，11(6)：497-499．

［7］陈锋，李润春，王竞.后发性白内障切开孔径大小对视野的影响. 中华眼科杂志，2003，39(5)：294-297．