经皮肾镜取石围手术期的护理

龙烨 徐晚花

经皮肾镜取石，又称为“打洞取石”，是指用不开刀的方法将肾内的结石(特别是肾鹿角型、铸型结石)取出，是上尿路(肾)结石的有效治疗手段，其优点是结石清除率高，肾功能影响小，可反复操作，创伤小，只有1 cm左右的术口，避免了传统切开(10～20 cm术口)取石的痛苦。我科自2009年10月份开始开展此项手术，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共37例，其中男20例，女17例，年龄16～51岁，均诊断为肾结石(左肾结石19例，右肾结石18例)，均伴有不同程度的肾积水，其中5例并发肾感染，均行经皮肾镜钬激光或弹道碎石取石术。

1.2 手术方式 患者取俯卧位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水，在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置入安全导丝，先后用筋膜扩张器由F8扩张至F21，再将经皮肾镜镜鞘(F20)置入肾集合系统，插入安全导丝，用肾镜(F20)通过镜鞘进入肾盏找到结石，将碎石探针抵住结石，直接进行碎石，反复碎石并吸尽结石后，从尿道口拔出输尿管内导管，经尿道置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度，确认双J管远端确实达到膀胱区，再留置F16肾造瘘管。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 ①心理护理:经皮肾镜取石术是一项新的泌尿微创手术，患者缺乏相关知识，担心手术效果，容易出现紧张、焦虑等不良情绪，我们护士给予加强健康教育，增加与患者沟通的时间，使患者了解手术方式，重点指导术中、术后注意事项，介绍成功治愈病例，鼓励患者消除顾虑，以良好的心态迎接手术;同时还应该使患者了解此手术并非无创伤手术，仍需做1 cm左右的小切口，术后创面(腰部)留置引流管会造成一些不适。②控制及预防感染:活动性尿路感染是经皮肾镜取石术的禁忌，因此，围手术期需遵医嘱留取中段尿培养+药敏，并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症的发生。③卧位练习:由于经皮肾镜取石术的体位一般为俯卧位，患者一般无俯卧位的习惯，因此，术前应指导患者俯卧位练习，时间为2 h左右，以适应手术体位。方法:患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流［1］。④术前准备:术前行kub、ivp、双肾ct等检查，以明确诊断并了解肾功能，行血生化、肝肾功能、血凝四项、输血前五项、血Rt+BG+Rh、心电图、胸片等检查，以确认患者能否耐受麻醉及手术;高血压、糖尿病患者应将血压及血糖控制在正常范围内，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停用。术前一日做好备皮、备血、药物过敏试验、术前晚及术晨清洁灌肠等常规术前准备。

1.3.2 术后护理 ①一般护理:术后去枕平卧6 h，给予2升/分鼻导管吸氧、心电监护24 h，每小时观察生命体征一次，如有异常，随时观察，并及时报告医师;如生命体征平稳，24 h后可改Q4 h，;绝对卧床休息至尿液转清，一般需5～7 d，卧床期间满足患者一切生活需要，定时给予翻身，一般2 h一次，翻身时避免腰部用力。②饮食指导:对于可进食的患者，术后6 h后可给予以高热量、高蛋白、高维生素清淡、易消化半流质饮食，忌高钙、糖类、辛辣、刺激性食物，鼓励患者多饮水，饮水量为2500～3000 ml，以增加尿量，利于碎石排出。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，预防便秘，切忌用力排便，如有便意，需遵医嘱予通便灌肠协助排便，避免术后出血。③出血的观察与护理:术后密切观察生命体征的变化，观察并记录肾造瘘管、尿管引流液的颜色、性质和量，如发现血压低，引流液颜色鲜红、量多则考虑肾内出血，应立即报告医师，予夹闭肾造瘘管5～10 min［2］，使肾盂内压力增高，形成压迫性止血状态;同时嘱患者制动，予止血、输血等处理。本组病例1例于术后第3天出现出血现象，经制动、止血、输血等处理后出血停止。④肾造瘘管的护理:经皮肾镜取石术后常规留置肾造瘘管，术后密切观察肾造瘘口的情况，保持局部皮肤清洁、干燥，如有渗湿应及时给予更换敷料。肾造瘘管对于需做二期取石的患者意义尤为重要，因为它是二期手术的重要通道，因此，术后必须加强肾造瘘管的有效固定，皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定，更换体位时妥善固定肾造瘘管，避免受压、扭曲、打折、过度牵拉等现象发生，严防脱落，并定时捏挤引流管，以保持引流通畅。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下由医师谨慎行低压冲洗(生理盐水5～10 ml，压力1～2 kPa)［3］，以免损伤肾脏。肾造瘘管一般留置5～7 d，待尿液转清，体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区肿胀、尿渗等情况即可拔管。拔管后予健侧卧位，避免渗液流出。⑤尿管的护理:经皮肾镜取石术后常规留置尿管，留置尿管期间，应保持会阴部清洁，每日用1%碘伏消毒尿道口2次，观察尿液的颜色，准确记录24 h尿量，鼓励患者多饮水，以保持尿管引流通畅;尿管一般在拔肾造瘘管后2～3 d，如无血尿，即可拔尿管。⑥双J管的护理:输尿管内留置的双J管可防止结石、血块堵塞输尿管，但同时可能引起患者患侧肾区胀痛不适，护士应指导患者多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增高动作，并不做剧烈弯腰和下蹲动作，避免双J管移位，引起出血或不适。

1.3.3 出院指导 嘱患者休息1～3个月，多饮水，每日饮水量保证在2500～3000 ml，勤排尿，避免剧烈运动及重体力劳动，防止双J管移位，4～6周后回院拔双J管。注意强调说明不按时拔管的后果及危害。指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适随时就诊;讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、动物内脏及高糖饮食，防止结石复发，定期复查泌尿系B超。

2 结果

37例患者均顺利拔管，痊愈出院，其中5例并发肾感染。平均住院天数为10 d。

3 讨论

经皮肾穿刺取石术是近几年来开展的治疗肾、输尿管上段结石的新技术，其微创的本质特性受到了泌尿外科医师的欢迎。其优点为创伤轻微，出血少，并发症发生率低，手术的安全性高［4］。护理措施主要有做好术前准备，了解患者病情、心理状态，通过交谈，减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者在良好的心理状态下接受手术;针对术后可能出现出血、感染等并发症进行分析并及时处理，总结经验，采取密切观察生命体征变化。加强术前术后各种护理及康复指导，可使患者顺利度过手术期，提高治疗的成功率。

［1］陈冬英，刘梅香，姚艳珍，等.经肾镜碎石取石微创手术的护理.中华现代护理志学杂，2006，3(22).

［2］陈善勤，王学华，万旭辉，等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例 .临床泌尿外科杂志，2002，17(11):636-637.

［3］全国卫生专业技术资格考试专家委员会.2010全国卫生专业技术资格考试指导《护理学》.人民卫生出版社，2009，11:484.

［4］周国防.经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效观察.中国实用医药，2011，6(7):111-112.