显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤24例

姚天春 孟春艳 杨颖欣

脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，矢状窦旁脑膜瘤的概念最初由Cushing于1922年提出，矢状窦旁脑膜瘤是指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦壁窦腔，约占脑膜瘤的17%～20%[1]，发病率仅次于大脑凸面脑膜瘤。由于肿瘤血供丰富，肿瘤多位于矢状窦壁，压迫矢状窦使其部分或完全闭塞，亦可侵犯中央沟静脉，手术时可能撕破窦壁，故手术难度大，有可能带来手术并发症。我院自1998～2006年间共收治矢状窦旁脑膜瘤24例，均采用显微外科手术治疗，取得良好的疗效，现将有关临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男14例，女10例;年龄29～60岁，平均51岁，病程3个月至11年，肿瘤位于一侧窦旁21例，双侧跨矢状窦3例;前1/3矢状窦旁脑膜瘤13例，中1/3者6例，后1/3者5例。

1.2 临床表现 头痛10例，一侧肢体运动障碍6例，一侧肢体感觉障碍5例，视乳头水肿3例，人格改变的额叶症状2例，抽搐发作2例。

1.3 影像学检查 全部患者均行头颅CT或MRI检查。CT平扫肿瘤呈高密度或略高密度7例，等密度10例，低密度2例，混杂密度5例。特征性表现为基底位于硬膜的等密度肿物，增强扫描肿瘤呈均匀强化，部分可见钙化。MRI平扫T1加权呈等信号或低信号，T2加权呈高信号或略高信号;注射GD-2 dTPA后扫描肿瘤呈均匀强化，周围有不同程度的水肿带。目前DSA和CTA可提供对手术计划很重要的血管情况并且可进行栓塞等辅助治疗，同时了解矢状窦开放情况和肿瘤与皮层、与引流静脉如Trolard静脉的关系。

1.4 手术方法 24例手术均在显微镜全麻插管下进行，患者采取仰卧位，置于10°～15°的头高脚低位，根据影像学检查定位，肿瘤位于矢状窦前1/3的可选用冠状切口，肿瘤位于矢状窦中、后1/3的，可选用马蹄形切口。近中线或过中线游离骨瓣开颅，硬膜翻向中线侧，小心避开回流静脉，电灼切断供血动脉。在不损伤或尽量少损伤脑组织的前提下分块或全切除肿瘤。先切除位于窦外的肿瘤，最后处理受累的窦壁和窦腔。

2 结果

全组病例中，术中3例行上矢状窦前1/3结扎，按Simpson[2]脑膜瘤切除分级标准，本组中Ⅰ级切除9例(肿瘤全切除并切除肿瘤累及硬脑膜)，Ⅱ级切除13例(肿瘤全切除并电灼肿瘤附着硬膜或矢状窦壁)，术前有偏瘫的6例中，术后5例有不同程度改善。病理检查均证实为脑膜瘤，手术后无死亡。

3 讨论

脑膜瘤为良性肿瘤，治疗方法多种，故目前提倡在安全前提下尽量全切肿瘤，开颅手术加术后γ-刀等联合治疗，以减少术后并发症，提高患者生活质量为主要目的。

3.1 控制和减少术中出血 脑膜瘤大多血供丰富，出血较多。窦旁脑膜瘤绝大多数由颈内、颈外动脉双重供血，有人主张在术前行介入栓塞主要供血动脉，以阻断肿瘤的主要血供，或术中用控制性低血压以减少出血[3]。①头高位。②气管插管全身麻醉采用过度换气，降低静脉压，使收缩压维持在12.0 kPa左右。③偏离矢状线0.5 cm钻颅，避免损伤上矢状窦，及时用骨蜡涂闭板障渗血。④骨瓣翻起前应以剥离子仔细分离硬脑膜，以免将其撕裂。

3.2 术中显微镜的应用 由于显微镜下视野大，有良好的照明，尤其是深部组织，能清晰地辨认出肿瘤边界、供瘤动脉、引流静脉及瘤周血管，这样可以做到止血充分，肿瘤切除时应尽可能切除已受侵犯的硬脑膜，以减少术后复发[4]。一般遵循先处理供血动脉，后处理引流静脉原则;首先电凝离断肿瘤在矢状窦壁上的附着处，严格沿肿瘤包膜与蛛网膜间隙进行分离。寻找到肿瘤周围的供血动脉及瘤周毛细血管，予电凝后切断，将矢状窦侧留作最后处理。

3.3 对矢状窦和回流静脉的保护 众所周知，保护矢状窦和回流静脉是窦旁脑膜瘤手术成败的关键。尤其是中央沟静脉的保护，以免导致静脉性梗死，从而引起术区严重脑水肿或静脉源性出血[5]。若回流静脉有渗血，用止血纱布、明胶海绵等压迫即可，不可用电灼止血。矢状窦的渗血亦可用上述方法处理，有破口则修补或缝吊压迫。

总之，窦旁脑膜瘤，尤其是中、后1/3者，术中应在保护矢状窦和重要回流静脉的前提下，尽力争取全切除。若确有困难者，可残留部分肿瘤，以保全脑功能，提高患者生活质量。

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998:464.

[2]Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment.Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20:22239.

[3]Kozler P，Benes V，Netuka D，et al.N Intracranial meningiomas，standard diagnostic procedure and results of surgical treatment.Rozhl Chir，2006，85(9):431-435.

[4]Bacciu A，Piazza P，Dilella F，et al.Intracanalicul armeningioma:clinical features，radiologic findings，and surgical management.Otol Neurotol，2007，28(3):391-399.

[5]丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理.北京:北京出版社，2002:499-520.