造血干细胞移植后并发口腔黏膜炎和出血性膀胱炎的防治

张璞 王玉婷 刘琼 闫志凌 齐昆明 鹿群先

随着造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)技术的日益完善，目前已成为可能根治血液系统恶性疾病的最主要方法之一。口腔黏膜炎和出血性膀胱炎是HSCT术后影响患者生活质量的常见并发症。通过积极预防，严密观察，有效的分层治疗，使患者痛苦减轻，花费减少是医护人员共同努力的目标。因此，我们对2009～2011年间进行HSCT后并发OM和FC的患者进行如下临床分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009～2011年间进行造血干细胞移植的34例患者，其中男19例，女15例，年龄11～62岁。异基因干细胞移植21例，自体干细胞移植11例，脐血移植2例。急性髓细胞性白血病6例，急性淋巴细胞白血病4，慢性粒细胞白血病9例，淋巴瘤9例，多发性骨髓瘤3例，再生障碍性贫血1例，骨髓增生异常综合征2例。淋巴瘤患者自体移植前有4例进行过头颈部的放疗。

1.2 预处理方案 异基因干细胞移植白血病患者预处理方案为标准Bu/Cy或改良Bu/Cy方案加用或不加用ATG，再生障碍性贫血采用ATG+CTX方案，自体移植淋巴瘤采用CVB或BEAC预处理方案，多发性骨髓瘤采用马法兰进行预处理。

1.3 防护与治疗方法

1.3.1 口腔黏膜炎的防护与治疗 OM严重程度的分级评价：采用世界卫生组织(WHO)标准[1]，OM可分为0～Ⅳ度，0度：无黏膜炎;Ⅰ度：黏膜红斑伴轻度疼痛，不影响进食;Ⅱ度：黏膜红斑明显，散在溃疡，疼痛加重，能进半流质饮食;Ⅲ度：黏膜红斑形成，疼痛明显，只能进流质饮食;Ⅳ级：黏膜溃疡融合成片，有坏死，疼痛剧烈，不能进食。OM的预防：进行口腔护理，选用2.5%碳酸氢钠溶液、复方氯已定含漱液交替漱口。OM的治疗采用分层的方法：0～Ⅰ度以预防及观察为主;Ⅱ～Ⅲ度在预防的基础上加用生理盐水100～250 ml+粒细胞刺激因子150 μg含漱;如疼痛明显，采用生理盐水100 ml+2%利多卡因5 ml含漱;Ⅳ级在以前的基础上+用重组牛碱性成纤维细胞生长因子局部应用，5%葡萄糖注射液250 ml+两性霉素B 25 mg预防真菌感染，必要时采用奥克喷或辅以中药治疗。

1.3.2 出血性膀胱炎的防护与治疗 HC按严重程度分为4度：Ⅰ度为镜下血尿，Ⅱ度为肉眼血尿，Ⅲ度为肉眼血尿伴有血块，Ⅳ度在肉眼血尿和血块基础上并发尿道阻塞[2]。HC的预防：①预处理期间输液量按3000 ml/m224 h匀速水化，5%碳酸氢钠静脉输注总量200～400 ml/d，使尿pH稳定在6.8～7.5，根据尿pH值调整碳酸氢钠的用量。②在环磷酰胺(Cy)预处理时，静脉滴注美司纳进行解救，每日用量为 Cy当日量的1.6倍，每日量平均分为4次，Cy后0、3、6、9 h各一次。③使用利尿剂保持出入量平衡。HC的分层治疗：Ⅰ～Ⅱ度：加强水化、碱化，使用利尿剂强迫利尿。Ⅲ～Ⅳ：置入三腔气囊导尿管予保留导尿，持续膀胱冲洗，如果存在血凝块堵塞尿管，可采用60 ml注射器抽吸生理盐水按无菌原则反复加压冲洗尿管，以清除血凝块。药物治疗交替使用凝血酶、去甲肾上腺素、粒-巨噬集落刺激因子、前列腺素E等药物，适时夹管后放尿进行局部止血。如患者疼痛剧烈可应用镇痛药物并将利多卡因注入膀胱局部镇痛。其他方法还有高压氧及介入治疗等。

2 结果

OM的发生均在预处理后骨髓抑制极期白细胞计数接近“0”时出现。34例患者中0度2例(5.9%)，无OM发生。32例发生 OM(94.1%)，其中Ⅰ度8例(23.5%)，Ⅱ度16例(47.1%)，Ⅲ度5例(14.7%)，Ⅳ度3例(8.8%)。经过治疗，32例OM患者中29例(90.6%)均在15 d内痊愈(3～15 d)，中位时间为(8±2)d，2例(6.3%)30 d内恢复，1例(3.1%)迁延至3个月恢复，此3例患者均经过放射治疗照射口腔黏膜。34例患者发生HC的为6例(17.6%)，均为迟发性，中位发病时间为移植后(29±3)d(23～46 d)，其中Ⅰ度2例(5.9%)，Ⅱ度1例(2.9%)，Ⅲ度1例(2.9%)，Ⅳ度2例(5.9%)。经过治疗，6例患者有5例痊愈，1例明显好转，但因合并巨细胞病毒(CMV)肺炎死亡。

3 讨论

口腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症性和溃疡性反应，是HSCT术后常见的并发症之一[3]。较严重的OM不仅影响了患者的生活质量，增加了患者的痛苦，而且还使住院费用增多。本研究表明，在进行HSCT预处理后，几乎所有患者或轻或重的发生OM，经过恰当的预防措施使口腔OM发生程度减轻，并且通过分层的治疗，大大减轻了患者的痛苦，缩短了痊愈时间。口腔OM的发生时间一般在预处理后2～3 d，大部分患者会在15 d内痊愈。分析常见原因主要有以下几个方面[4，5]：①预处理方式。不同的预处理方式，其OM的发生率和程度也不一样，多发性骨髓瘤采用马法兰预处理，OM不发生或较轻，白血病采用Bu/Cy预处理，其OM明显较重。②化疗药物的强度。同样的方案，用药剂量大患者，OM的程度高于用药剂量小的患者。③放射线照射。本研究中出现的Ⅳ度OM均经过放射线照射口腔黏膜。并且放射治疗至移植预处理的间隔时间也是重要因素之一，提示间隔时间＞1.5年，OM的程度明显减轻。④骨髓抑制极期，粒细胞为“0”。研究发现，出现OM表明粒细胞即将为“0”，或处于“0”期，造血开始重建，即使较重的 OM也预示即将痊愈。

出血性膀胱炎(HC)也是造血干细胞移植术后常见的并发症，临床以血尿为主，同时可伴有尿痛、尿频、尿急、排尿不畅。其主要原因与预处理药物环磷酰胺有关，环磷酰胺在肝脏的代谢产物丙烯醛通过肾脏排泄，随尿液储存于膀胱，对膀胱移行上皮造成损伤[6]。因此对于HC的预防尤为重要，通过大量水化、碱化利尿，使用美司钠解救能明显降低HC的发生率。细心的观察尿液颜色，检测尿液pH值，监测尿液分析能早期发现HC，使之得到有效的治疗，防止病情进展。本研究发现2例脐血移植均发生了不同程度的HC，是否脐血移植较骨髓和外周血干细胞移植更容易发生HC尚需扩大病例数观察。较严重的HC往往伴发CMV感染或移植物抗宿主病(GVHD)，此时治疗难度较大，患者死亡率较高。

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