脑损伤后颈内动脉闭塞发病机制及治疗方法探讨分析

王一平 聂晓飞 张淑华

颅脑损伤后颈内动脉闭塞是急性颅脑损伤严重并发症，近年来由于CT及MRI的广泛应用，其临床报道不断增多。我院2007年1月至2011年1月共收住此类患者45例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中男25例，女20例，年龄8～54岁，平均34.5岁，致伤原因:车祸伤26例、坠落伤8例、撞击伤2例，钝器伤9例。所有患者院前均无脑梗死病史。外伤至出现症状及体征的时间为10～24 h。

1.2 临床表现 所有患者均于伤后1～24 h入院，入院时格拉斯哥评分:3～8分者19例，9～12分者20例，13～15者分6例。单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大5例，全部患者均有头痛、呕吐、烦躁等症状。

1.3 影像学检查 头颅CT平扫示硬膜下血肿15例，硬膜外血肿23例，散在脑挫裂伤伴多发脑内血肿7例，均伴有外伤性蛛网膜下腔出血，24 h后复查才发现病灶。单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大5例，全部患者均有头痛、呕吐、烦躁等症状。入院1～3 d内复查头颅CT均见脑梗死病灶。脑梗死发生部位:单侧基底节11例，双侧基底节5例，额顶区5例，顶枕区2例，额颞顶7例，梗死面积为1.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×7.0 cm，低密度区CT值约6～15 hu不等，其中10例占位效应明显。

1.4 治疗方法 本组手术治疗24例，药物保守治疗21例，24例于入院后24 h内行血肿清除及去大骨瓣减压术，清除血肿及破碎脑组织，给予生理盐水反复冲洗，术后1～3 d复查头颅CT见脑梗死灶。保守治疗患者伤后1～3 d意识障碍程度加深，复查头颅CT见脑梗死灶，其中3例中线移位大于1.5 cm者即行手术清除血肿去大骨瓣减压术。所有患者均使用钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)、自由基清除剂(依达拉奉)及改善微循环药物、脱水剂及神经营养药物等治疗，并腰穿释放血性脑脊液。

2 结果

按GOS恢复标准评定疗效:恢复良好27例(60.00%)，中残10例(22.2%)，重残5例(11.1%)，死亡2例(6.7%)。

3 讨论

外伤后颈内动脉闭塞是急性颅脑损伤的严重并发症，约占脑外伤的0.05%［1］。近年来由于CT及MRI的普遍应用，发生率有所增加。轻者出现局限性神经机能障碍，重者可以导致深昏迷及危及生命。其发病机制至今尚未定论，目前认为与以下因素有关:①当颈部过度强力后仰及侧屈时，可以使颈内动脉梗在第三颈椎横突上，造成血管壁的内膜的损伤而发生血栓。②颈总动脉损伤，血栓形成后继续向上发展，超过颈动脉分叉而导致颈内动脉闭塞，如颈内动脉虹吸部栓塞即颈内动脉颅底段，此处动脉较固定，遭受暴力时易受到牵扯和挤压，后者因为颅底骨折直接挫伤血管，造成内膜剥离、皱缩、壁间出血，从而引起血管腔狭窄、血小板附壁及血栓形成。③大脑中动脉颞叶的分支，从游离的脑池部进入脑实质内，更易撞击后者挤压在蝶骨嵴上而使该段血管发生损伤［2］。④发生于小脑幕切迹疝的患者，因脑干向下移位致使大脑后动脉嵌压在小脑幕切迹缘上而造成外伤性大脑后动脉、椎-基底动脉及脑底部深交通支的闭塞发生，多见于枕颈部受力的损伤，或因小脑的移动，使椎动脉受到牵扯及挤压，以及基底动脉直接撞击在斜坡上而致伤，死亡率极高。外伤性脑梗死的机理，不仅是脑血管本身遭受机械性损伤，尚有一些促成脑血管栓塞的内在因素。伤后血管活性物质的失调、脑血流量的降低、及血液的高凝状态，其中致使脑血管痉挛的物质尤为重要。由于脑外伤后许多促使血管痉挛的物质入儿茶酚胺(CA)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、收缩性前列腺素(PG)、氧合血红蛋白(OXYHb)、过氧化脂质(LPO)以及钾离子均有明显升高，同时，受伤的血管内皮细胞，因失去屏障功能，通透性明显增加，致使血管后行物质直接作用于血管平滑肌上导致血管痉挛，当内皮细胞损伤后，其舒血管及缩血管两者物质产生失调，汇集以上各种促使血管痉挛的因素，再加上因脑外伤后血液流变学的改变，诸如全血粘度增高，红血球变形能力下降，聚集性增强，血小板被激活，粘性增高以及局部脑血管受损等条件的存在，终将导致脑血管闭塞及所属脑域的梗死。

外伤性颈内动脉闭塞的临床征象可于伤后立即出现，亦可与伤后数日出现。因为血栓的发生与形成需要一个过程，故起病时间多数在伤后10～24 h，少数患者在伤后数日至数周。典型表现为大脑半球缺血，根据栓塞的部位、是否完全、脑底动脉环的代偿能力、大脑半球的主次及脑损伤的轻重、脑缺氧情况，导致程度不一的意识障碍和神经功能缺失。多数患者意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、或者失语、癫痫。重者颈内动脉闭塞完全者，可于数小时发生脑疝危象，甚至死亡。对于轻型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的患者，常能从临床表现上与脑损伤程度不符而疑及此症，特别是伤后1～2 d病情突然加重出现大脑半球缺血的征象，如嗜睡、偏瘫、偏身感觉障碍、患侧眼睛黑朦、或者失语，等症状。对于重度脑损伤患者，在脑缺血尚未达到不可逆损害是明确诊断较难，应该密切观察病情，及时采用影像学辅助检查，才能做出明确诊断。脑血管造影是最有价值的诊断方法。另外，MRI检查可以在脑缺血1 h后即可发现。随着CT的广泛应用，其诊断率明显提高。由于本病临床症状及体征出现常早于CT表现，本组1例发病后24 h内CT检查未见脑梗死灶，而于24 h后复查才发现病灶，故一次检查结果阴性并不能完全排除该诊断，应严密观察。

外伤性外伤性颈内动脉闭塞的治疗，轻症者颈内动脉闭塞不完全，侧枝循环较好的患者可试行内科疗法，适量给予激素和血管扩张剂及颈交感神经封闭等治疗［3～5］。必要时可酌情采用抗凝治疗，如肝素75～125 mg在临床诊治中应做到早期诊断、早期治疗。在积极有效治疗原发性脑损伤的基础上，解脑血管痉挛、纠正低血流量、降低血液黏稠度、保证脑灌注压，对预防和治疗外伤性脑梗死至关重要。本组病例手术治疗24例，药物治疗6例，其中3例在药物治疗过程中出现病情恶化而改用手术治疗，结果恢复良好18例，中残7例，重残3例，死亡2例，提示一经确诊应积极采用手术治疗，手术清除血肿及挫伤的脑组织可以有效减轻脑水肿、降低颅内压避免正常脑组织及血管过度受压，是防止外伤后脑梗死的有效方法。

［1］ 艾子敏，靳怀明，常静茹.外伤性脑梗死48例临床分析.中国临床神经外科杂志，2007，12(9):559-560．

［2］ 陈大惠，陈小聪，王嵩.小儿外伤性基底节梗死与血流变关系.陕西医学杂志，2000，29(7):389-390．

［3］ 郭珍立，刘红朝，柯贤军，等.23例外伤性脑梗死的临床分析.中国临床神经外科杂志，2006，11(6):346-348．

［4］ 刘剑平，赵树琦，姚太俊.尼莫地平在颅脑损伤治疗中的脑保护作用. 广东医学，2006，27(3):420-422．

［5］ 李华，樊明新，周懿，等.外伤性脑梗死18例临床分析.中国临床神经外科杂志，2006，11(10):627-628．