化疗联合栓塞术治疗输卵管妊娠

杨国卿

近年来，异位妊娠的发病率呈明显上升趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%。对于早期或未破裂期输卵管妊娠，主张采用保守治疗方法，目的在于最大限度地保留输卵管性能，保护其生育功能。自2007年10月至2009年10月我院采用患侧子宫动脉化疗联合栓塞术治疗输卵管妊娠82例，获得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组82例，年龄26～35岁。经产妇12例，未产有人工流产史者70例。主要症状为停经、不规则阴道流血伴有程度不同的下腹部疼痛。停经时间在5～8周，B超显示子宫腔内无妊娠囊，宫旁妊娠囊直径2.0～3.0 cm 20例;3.1～4.5 cm 54例;4.6～5.7 cm 8例。左侧输卵管妊娠34例，右侧48例。血清β-HCG值570-10000IU/L之间。

2 方法

常规辅助检查，术前备皮，放置导尿管，术前30 min安定10 mg肌肉注射。0.5%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger氏法穿刺右侧股侧动脉，(选用的介入材料为4.1～5.0F Cobar或MP导管)将导管超选择性进入患侧子宫动脉内，注射碘海醇造影，动脉期可见子宫动脉和输卵管支显影，异位的胚囊供应血管多曾网状异常染色。确定供血动脉后缓慢推注甲氨喋呤(MTX)50-100 mg(用生理盐水50～80 ml稀释)，然后在透视监视下缓慢推注1～2 ml大小的明胶海绵颗粒15～20粒，行子宫动脉栓塞。栓塞后再行造影显示子宫动脉输卵管支及异位胚囊供血支异常染色区消失。退出导管后局部加压带压迫包扎，观察15 min后无异常送回病房监护。术后注意患者有无腹痛、阴道流血和发热，常规给予抗生素及止血对症治疗。术后2 d内每日测定一次β-HCG值，之后每2～3 d测一次，直至降为正常为止;B超观察宫旁妊娠胚囊变化，记录其消失的时间;记录月经恢复的时间。

3 结果

82例均为一次插管成功，80例患者经一次子宫动脉化疗联合栓塞术治愈，成功率为97.56%(80/82)。失败2例，术前宫旁包块5.0 cm，血β-HCG 10000 IU/L，于术后第3天突发下腹疼痛，诊断输卵管妊娠破裂，改手术治疗，术中证实为输卵管峡部妊娠破裂。

治疗后血清HCG值的变化:结果显示β-HCG从第2天开始下降，去除失败的2例外，其余80例β-HCG值一周内均下降50%以上，15～28 d降至正常。宫旁胚囊术后一周开始缩小，内部回声增强，治疗后3～4周完全消失者58例，5～8周消失者22例。术后20～45 d月经恢复，经量及行经时间较前无明显异常改变。术后70例轻微的下腹痛及少量阴道流血，经消炎、止血治疗可于一周内消失。1例术后第4天，右下肢活动时疼痛、肿胀，诊断为深部静脉血栓形成，经应用尿激酶溶栓治疗一周症状消失。

4 讨论

输卵管动脉是由子宫动脉输卵管支、峡支和卵巢动脉的伞支相互吻合并发出20～30个小分支于输卵管壁之上，其静脉与同名动脉伴行，通过子宫阴道丛与卵巢静脉丛回流。输卵管妊娠胚囊主要接受上述动脉的供养，子宫动脉发出的输卵管支承担着输卵管85%以上的供血量，是输卵管妊娠胚囊的主要滋养动脉，本文82例患者子宫动脉造影均显示输卵管支。输卵管供血的这种解剖特点，是本组输卵管妊娠通过子宫动脉途经治疗的基础。我们利用Cobar或MP导管超选择到患侧的子宫动脉，直到灌注甲氨喋呤(MTX)，病灶局部的药物浓度很高，使药物充分发挥作用，可大大减少药物对全身的不良影响。MTX灌注后再栓塞血管可使血液减少，促进附着于输卵管壁的绒毛组织的变性坏死，使杀胚的效果更加确切。

4.1 介入治疗的时机选择 Shaler等认为停经时间不超过8周，是局部药物灌注疗法较佳时机。输卵管妊娠胚囊小于3 cm时，介入治疗效果确切，我们治疗成功的80例患者中有60例胚囊大于3 cm，最大1例经线达到5.7 cm。当血清β-HCG值＜5000 IU/L时是选择介入治疗的最佳时机，而当血清β-HCG值＞5000 IU/L时，且宫旁包块≥5 cm时，选择介入治疗需慎重。本组82例中4例血清β-HCG值达到10000IU/L，2例行介入治疗失败而改手术治疗。

4.2 介入治疗的药物选择 目前，临床常用的是甲氨喋呤(MTX)和5-氟尿嘧啶(5-FU)。我们选用的是MTX。MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过抑制二氢叶酸还原酶，特异性的作用于细胞核DNA合成期。我们结合具体患者的输卵管妊娠胚囊径线大小和血清HCG值，采用MTX50-100 mg行子宫动脉灌注治疗，无一例出现化疗药物的毒付反应，也未应用亚叶酸钙拮抗处理。

总之，X线介入患侧子宫动脉化疗联合栓塞术治疗输卵管妊娠疗效显著、微创、安全、副作用小，对于有生育要求的，特别是对已经切除一侧输卵管的妇女能最大限度的保留其生育能力。