彩色多普勒超声用于子宫瘢痕妊娠中的临床价值

赵瑞

子宫瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠，是剖宫产严重的远期并发症之一，是胚胎种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，是特殊类型的异位妊娠，处理不当易导致难于控制的大出血，甚至危及患者的生命［1］。现回顾分析彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠25例患者的资料，意在探讨彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我院2002年6月至2010年12月诊治的子宫瘢痕妊娠患者25例，年龄24～41岁;均以停经后阴道不规则出血就诊，停经时间32～68 d，检测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)均阳性，血β-HCG(756±56)mg/m，l有阴道流血史，经检查确诊为子宫瘢痕妊娠。药物治疗+清宫术18例，药物治疗+子宫修补术7例，均经术后病理证实。所有病例治疗至超声检查示子宫形态恢复正常，子宫瘢痕妊娠物完全排出，血、尿β-HCG检测转为正常后出院。

1.2 方法 使用彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5 mHz，采用经腹探查子宫、双附件区及盆腔，仔细观察子宫下段瘢痕处是否有妊娠囊或混合性包块，观察混合性包块的大小、形态、血流供应情况及阻力指数等。患者均给予甲氨蝶呤50 mg/m2，单次肌内注射，5 d后复查血 β-HCG，如血 β-HCG水平下降＜50%，再行第2次用药;药物治疗10 d后彩超复查，观察其变化情况，与治疗前比较，根据彩超复查情况来选择其治疗方案，如患者妊娠物缩小近一半，与浆膜层最小距离增厚近一半，血β-HCG值下降程度＞50%，在超声引导下行清宫术，否则行子宫修补术，子宫修补术后第5天复查彩超，了解子宫下段病灶清除情况，并均于清宫术和子宫修补术后第1天、第5天复查血β-HCG;结合血β-HCG下降程度，来判断临床治疗效果。

2 结果

本组25例患者治疗前超声检查均提示宫腔内未见妊娠，于子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处见妊娠物，与浆膜层最小距离0.8～2.3;本组12例为孕囊型，表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处，其周边肌层回声不均匀，宫颈形态正常，宫颈管内未见妊娠囊;宫颈内外口紧闭，彩色多普勒血流显示周边肌层血流信号丰富;13例为团块型。表现为子宫下段内膜形态失常，呈非均质团状回声，部分其内可见絮状或网状回声与肌层分界不清，非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，动脉阻力指数低;宫腔及宫颈管内未见妊娠囊。药物治疗10 d后，18例患者妊娠物缩小，与浆膜层最小距离增厚，血β-HCG值下降程度＞50%，行清宫术治疗成功;7例患者妊娠物大小、与前壁浆膜层的最小距离、血β-HCG值无明显变化，行子宫修补术治疗成功。

3 讨论

近年来，由于剖宫产的不断增加，子宫瘢痕妊娠的发生率亦有所增加，子宫瘢痕处妊娠己不再是孕卵异位种植的罕见部位。其发生机制目前尚不明确，发生机制可能与剖宫产时损伤了子宫内膜，形成瘢痕，孕卵在此着床发育，滋养细胞直接侵入子宫肌层，使绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁有关。有剖宫产史者，再次妊娠时胚胎着床在前次子宫切口瘢痕处，随妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入，严重的可穿透子宫而造成子宫破裂，甚至可危及患者的生命;在妊娠早期其临床症状与自然流产相似，常表现为停经后不规则阴道流血，尿HCG阳性，血β-HCG升高，单凭临床表现诊断困难，易误诊为难免流产、不全流产、先兆流产等，如果误诊而行刮宫术，可导致患者大出血。

超声检查可提供更加直观的子宫瘢痕处妊娠超声图像表现，为临床诊断提供有力的证据［2］。子宫瘢痕妊娠大多早期表现是少量的无痛性阴道出血，其具有以下声像图特点:子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常。可见椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷，即由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷形成缺损，可为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件;周边血流信号丰富，血流阻力指数低;由于子宫瘢痕妊娠彩色多普勒超声检查具有特征性，特别是经阴道彩超其诊断敏感性更高，结合血HCG化验，能降低子宫瘢痕妊娠误诊率，从而使患者早期接受药物治疗的机会增多，保守治疗的成功率增高［3］。子宫瘢痕妊娠彩色多普勒呈非均质包块内见丰富的血流信号，血流阻力指数低，经保守治疗一段时间后肿块明显缩小，血流信号明显变少，动脉血流阻力指数上升，超声检查对子宫瘢痕妊娠的诊治具有重要意义。

由于剖宫产后子宫瘢痕妊娠是一种危险的异位妊娠，由于对本病的认识不足及治疗水平的限制，大多数患者需行子宫切除术以挽救生命，因不少患者需要保留子宫及生育能力，保守治疗逐渐受到临床医师的关注;经药物治疗后，若病灶缩小，与前壁浆膜层的最小距离明显增厚，血流由丰富至消失，提示此时滋养细胞已坏死，局部血液供应减少，局部血管形成血栓，治疗有效。结合血β-HCG水平，在腹部超声监测下行清宫术可大大降低术中、术后大出血的风险;但若病灶缩小不明显，与前壁浆膜层的最小距离无增加，血流丰富或较丰富，血β-HCG下降＜30%，提示瘢痕处肌壁仍薄弱且局部新生血管仍较多，药物治疗效果不好，此时不可清宫，可行子宫修补术治疗。综上，彩色多普勒超声是确诊剖宫产术后子宫瘢痕妊娠最直接且有效的方法，可指导选择治疗方案，评估疗效，改善预后［4］。

［1］ 焦光琼．经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值.上海医学影像杂志，2004，13(1):16-18．

［2］ 王岩青．彩色多普勒超声在诊治子宫瘢痕妊娠中的作用．中国医药指南，2010，8(14):110-111．

［3］ 黄巧燕．彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠中的应用价值．广西医学，2010，32(10):1242-1244．

［4］ 白洁．彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠.中国医学影像技术，2010，26(1):113-115．