内窥镜下手术治疗鼻中隔偏曲相关性鼻源性头痛的疗效观察

李来坤 王学斌

耳鼻咽喉科临床工作中，有很大一部分头痛为主述的患者，大多数首诊于神经内科，药物治疗，症状反复发作，头部影像系统检查未见明显异常而转诊于耳鼻咽喉科，经鼻镜及CT等影像检查，明确鼻部病变，针对性治疗而痊愈。其中与鼻中隔偏曲相关的鼻源性头痛容易漏诊。我科2003年1月至2010年12月共收治847例鼻中隔偏曲相关性鼻源性头痛，经手术治疗，效果理想，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 我科2003年1月至2010年12月共收治鼻中隔偏曲相关性鼻源性头痛手术病例847例，男543例，女304例;年龄17～59岁，平均36岁。病程3月至22年，平均2.7年。鼻中隔偏曲类型：“C”型偏曲324例，“S”型偏曲247例，“棘”或“嵴”状偏曲276例。2003年1月至2008年12月采用常规鼻中隔手术及鼻甲部分切除术治疗(常规手术组)共475例，男295例，女180例，其中单纯鼻中隔偏曲72例，男47例，女25例;鼻中隔偏曲并鼻甲病变97例，男58例，女39例;鼻中隔偏曲并鼻窦黏膜病变306例，男213例，女93例。2009年1月以后病例采用内窥镜下手术(内窥镜手术组)共372例，男248例，女124例;其中单纯鼻中隔偏曲58例，男42例，女16例;鼻中隔偏曲并鼻甲病变78例，男45例，女33例;鼻中隔偏曲并鼻窦黏膜病变236例，男161例，女75例。

1.1.2 病例纳入标准 以头痛为主诉的病例伴或不伴鼻部症状者，常规鼻腔麻黄素及地卡因收缩麻醉后检查，收缩鼻腔黏膜后头痛不同程度改善，发现鼻中隔不同部位及不同形状偏曲者给以常规鼻部CT检查(冠状位+轴位)，明确鼻中隔偏曲为主，伴或不伴鼻甲及鼻窦黏膜病变(伴鼻甲各种形态异常及息肉样病变的病例纳入本组，鼻窦病变仅限于局限性鼻窦黏膜增厚及黏膜囊肿的病例纳如本组)，鼻窦有明显炎症者排除于本研究范围。

1.2 治疗方法 常规手术组：常规局部麻醉后鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处L或C形切口，分离黏骨膜，第一切口后作鼻中隔软骨切口，分离对侧黏软骨膜，切除部分软骨后咬除偏曲中隔骨质后整复，恢复黏骨膜瓣，切口缝合或不缝合。鼻甲形态异常或息肉样病变者给予鼻甲部分切除后外移固定。

鼻内窥镜手术组：常规局部麻醉后鼻窦内窥镜下鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处L或C形切口，分离黏骨膜，不做常规鼻中隔软骨切口，根据鼻中隔偏曲形状，采用个性化手术方案，改为于偏曲软骨前切开软骨，分离对侧黏软骨膜，分离鼻中隔软骨与骨质交界，松解鼻中隔张力后，根据鼻中隔偏曲不同，选择性咬除偏曲骨质和软骨后整复，恢复黏骨膜瓣，切口缝合或不缝合。鼻甲形态异常或息肉样病变者给予鼻甲部分切除或者鼻甲成形术后外移固定。

1.3 疗效评判标准 所有病例随访6个月以上。治愈：头痛症状消失，随访6个月无复发;有效：随访6个月自觉头痛程度及发作频次明显改善;无效：随访6个月头痛症状与术前基本无变化或者复发如术前。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件分析，对两组间疗效及并发症比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 常规手术组：治愈342例(72.0%)，有效83例(17.5%)，无效50例(10.5%)。

内窥镜手术组：治愈301例(80.9%)，有效58例(15.6%)，无效13例(3.5%)。

两组疗效经 χ2检验，疗效差异有统计学意义(χ2=17.008，P ＜0.01)。

2.2 手术并发症 常规手术组：鼻中隔穿孔3例(0.63%)，出血及血肿12例(2.53%)，鼻腔粘连：32例(6.74%)。内窥镜手术组：鼻中隔穿孔 0例(0%)，出血及血肿 4例(1.08%)，鼻腔粘连：17 例(4.57%)。

两组并发症的发生经χ2检验，差异无统计学意义(χ2=1.194，P ＞0.05)。

3 讨论

鼻源性头痛临床上并不少见，病因复杂，易误诊，部分鼻部症状不明显者常常首诊于神经内科。2004年国际头痛协会(HIS)［1］将鼻源性头痛分为2种：包括鼻-鼻窦炎所致头痛(鼻窦性头痛)和黏膜接触点性头痛，前者是指由鼻腔及鼻窦的炎症所引起的头部和面部疼痛，后者是指鼻中隔和鼻甲之间存在黏膜接触点而导致头痛，两者不易区分，可同时存在。黏膜接触点性头痛病因包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘及嵴突、鼻甲肥大、鼻甲反张、鼻中隔及鼻甲异常气化、鼻甲息肉样变等，其中，鼻中隔偏曲最为常见。我科所选病例均存在鼻中隔不同形状偏曲，伴或不伴鼻甲及鼻窦黏膜病变。鼻镜及CT检查明确有与鼻中隔偏曲相关的接触点，排外鼻腔及鼻窦明显活动性炎症及肿物。头痛的机制是鼻腔黏膜接触，刺激三叉神经末梢引起反射性头痛。理论上手术去除黏膜接触点后可治愈。鼻中隔偏曲相关的鼻源性头痛，鼻中隔手术矫正后症状可缓解，我科手术病例证实有效。

鼻中隔偏曲人群中发病率极高，在16% ～79%［2］。鼻中隔偏曲手术方式多样，传统的鼻中隔黏膜下切除术被广泛应用。近年来，随着鼻内窥镜广泛应用及普及，基层医院亦广泛开展鼻内镜下鼻中隔手术，且手术方式多样，有传统的鼻中隔黏膜下切除术、鼻内窥镜下鼻中隔成形术、局限性鼻中隔矫正术及最近提出的三线减张法［2］鼻中隔矫正术等。我们针对不同的鼻中隔偏曲方式采用不同的术式。我科在未引进鼻内窥镜手术系统前采用传统的鼻中隔手术治疗与鼻中隔偏曲有关的鼻源性头痛，手术效果没有鼻内窥镜下鼻中隔手术理想(P＜0.01)，就其原因：鼻内窥镜的广泛应用，使鼻源性头痛的病因诊断更确切，避免了不必要的手术;内窥镜在手术中的应用，使原传统手术不能窥见的鼻中隔高位及后部偏曲彻底得到矫正;与鼻中隔偏曲同时存在的鼻甲解剖异常及代偿性鼻甲肥大等问题得到同期处理。

鼻中隔手术各级医院均有开展，手术效果因人而异，手术并发症的发生亦因手术方式及术者的不同而不相同。有鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷变形等严重并发症，还有术后出血、鼻中隔血肿、脓肿及鼻腔粘连等常见并发症。我科早期开展的鼻中隔手术为额镜照明下的传统鼻中隔黏膜下切除术，发生鼻中隔穿孔3例，都为初学者手术中过多切除四方软骨，双侧黏膜菲薄，分离时发生对穿所导致，后期病例手术时给予保留软骨或回植，未再发生穿孔。引进鼻内窥镜手术系统后手术病例与之前的传统手术病例并发症的发生差异无统计学意义(P＞0.05)，无鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷变形等严重并发症发生。

［1］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders：2nd editon.Cephalalgia，2004，24(Suppl I)：9-160．

［2］韩德民，王彤，臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正术.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24(2)：103-105．