小骨窗显微手术治疗高血压性壳核出血38例分析

杨江山 高景良

壳核出血是高血压脑出血最常见的部位，是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂，甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。典型症状为突发的头痛，有或无呕吐及进行性出现神经系统体征及意识障碍的加深［1］。我院于2009年3月至2011年3月，对38例壳核脑出血采用小骨窗入路给显微手术清除血肿，术后进行综合治疗，取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压性壳核出血患者38例，男22例，女16例，年龄41～76岁，平均年龄54.18岁。手术病例选择标准：①头CT扫描测量为自发出血量＞30 ml。②术前意识状态为嗜睡、浅昏迷、昏迷。③发病＜24 h。GCS评分13～15分3例，9～12分15例，6分16例，4分4例。4分以下未予以小骨窗手术。

1.2 出血部位均为壳核 血肿量：术前患者均行头颅CT检查，应用多田公式计算血肿量为30.0 ml，其中30.0(ml)16例，50.0(ml)19例，70.0 ml 3例。适应证：①壳核出血量在30～70 ml。②一侧瞳孔散大者早期手术。而对于病情较重，出血量＞70 ml，估计术后脑肿胀明显，特别是伴有脑疝形成者多宜采用大骨瓣开颅，骨瓣开颅优于小骨窗开颅［2～3］。

1.3 手术方法 所有患者均在气管插管静脉复合麻醉下手术，采用耳前斜切口小骨窗显微镜下血肿清除术。切口长度5.0 cm，切口下端达颧弓，斜行走向顶结节方向;骨窗约4～5 cm，底边尽量达中颅窝底，切开硬膜，暴露侧裂池，置手术显微镜，镜下解剖侧裂池蛛网膜，显露岛叶皮层，在血肿量最大，离岛叶皮层最近的层面上无血管区切开岛叶皮层至血肿腔。进入血肿腔后，调节负压以刚好吸附血肿并可提起为最佳，吸引器头端放在血肿腔中央，避免接触血肿腔壁脑组织，以免继发损伤;随血肿减少和颅内压下降，四周脑组织会自行塌陷，将血肿挤压至手术野，勿需过分牵拉脑组织，显微镜下逐渐清除血肿。不必强求彻底清除血肿，特别是不要清除与血肿壁粘连的血凝块，以免引起出血，按此方法清除血肿大多数情况下无需电凝止血，如果有渗血，仅用明胶海绵及棉片压迫即可。如遇到血管活动出血时，应在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理，禁忌盲目烧灼。

1.4 术后处理 ①控制血压。②降低颅内压，控制脑水肿。③预防并发症。④病情平稳后给予高压氧、针灸、康复训练等辅助治疗。

2 结果

全部患者术后1 d复查头颅CT显示血肿清除在80%以上，中线结构移位回复，术前散大的瞳孔术后有不同程度的回缩。死亡5例，其中2例死于术后再出血，3例死于多器官功能衰竭。随访3个月，按日常生活能力分级法评定预后：Ⅰ级(完全恢复)7例，占18.42.%;Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)9例，占23.67%;Ⅲ级(需人帮助扶拐可行)12例，占31.58%;Ⅳ级(卧床，意识稍清)4例，占10.53.%;Ⅴ级(植物生存)1例，占2.63%。

3 讨论

壳核出血约占高血压性脑出血的2/3，多位于壳核，是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂，甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。手术方法有多种，包括骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压、钻孔引流(或血肿碎吸)、立体定向穿刺引流、内窥镜下血肿清除等。经侧裂入路清除基底节区血肿微创的优点体现在以下几个方面［4-5］①显微镜下剖开侧裂蛛网膜，显露岛叶皮层，在血肿最大、最接近岛叶皮层的层面切开0.5～1.0 cm进入血肿腔，这样手术路径短;另外相对皮质而言，对岛叶的微小造瘘不会因手术造成神经功能缺失。②解剖侧裂池的同时，能释放部分脑脊液，从而降低颅内压，利于减轻术中对脑组织的牵拉。③经侧裂入路在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶，不损伤相应血管，而皮质造瘘会造成术后缺血性脑水肿、脑软化。术中操作要点：①开颅时颞骨处骨窗位置要低，从而在术后如果发生脑水肿时能有效对中脑减压。②分离侧裂时动作要轻柔，注意保护好侧裂血管。③术中应尽量清除血肿，但不宜片面追求彻底清除血肿，否则会加重脑组织的损伤和增加止血的难度。④术中逐渐清除血肿，否则骤然减压会导致脑干及其他中线结构摆动产生继发性损害。⑤关颅前将血压缓慢回升至基础水平，仔细观察有无出血，显微镜下确切止血。为改善患者的预后，我们采取了以下综合治疗：①控制血压，术后再出血与血压控制有很大关系，舒张压＞90 mm Hg是引起再出血的主要危险因素，我们一般将血压控制在下列范围：平均动脉压110～130 mm Hg;舒张压70.0 mm Hg;脑灌注压60.0 mm Hg。心电监测下使用微量泵持续动态用药使血压控制在理想范围。②监测血糖，注意水、电解质平衡。③常规应用脱水、预防感染及应激性溃疡，神经细胞保护药物，加强营养支持治疗。估计术后短期不能清醒者，应早期行气管切开。对高热、躁动、抽搐患者，给予降温、冬眠、抗癫等对症处理。密切观察病情变化，悉心护理。④病情平稳后可行高压氧、针灸、康复训练等辅助治疗。

实践证明，小骨窗开颅治疗脑出血操作简便，容易掌握，手术创伤小、安全、疗效可靠，但对于不同患者的具体病情，应严格掌握适应证。

［1］H．Richardwinn，Henry Brew．尤曼斯神经外科学．人民卫生出版社，2009：1377-1397．

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［5］路丕周，白小飞，杨海贵，等.冷光源辅助下小骨窗开颅治疗高血压脑出血的体会.中国临床神经外科杂志，2009，14(1)：41-42．

［6］曹永胜，陶小虎，王贵春.高血压脑出血的外科治疗.安徽医学，2008，29(3)：302-303．