诊断性腹腔穿刺术在腹部外伤及急腹症的应用体会

张晓利 顾莹莹

诊断性腹腔穿刺术在腹部外伤及急腹症的应用体会

张晓利 顾莹莹

目的总结诊断性腹腔穿刺在外科急腹症和腹部外伤中的应用价值。方法回顾性分析依据腹腔穿刺术作出诊断的92例急腹症及腹部外伤患者的临床资料。结果在92例患者中共进行腹穿115次，除2例经B超诊断为脾被膜下破裂，2例为腹膜后(外)血肿，经保守治疗而愈合外，其余均及时手术并证实诊断，总阳性率达100%，准确率达97.7%。结论诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症及腹部外伤诊断中有重要价值，是一种简便、经济、实用、科学的诊治疾病的好方法。

诊断性腹腔穿刺术;急腹症;腹部外伤;诊断

腹腔穿刺术是普外科临床常用的一种诊断方法，特别适用于外科急腹症、腹部外伤的诊断。它简便易行，可以快捷地为临床医生提供可靠的诊断依据，指导临床妥善治疗。我科自2009年1月至2009年8月对92例急腹症、腹部闭合伤患者进行腹腔穿刺115次作为辅助诊断，获得满意效果。现总结报告如下。

1 临床资料

本组患者共92例，其中男38例，女54例。其中年龄最大79岁，年龄最小12岁，平均36岁。发病至穿刺时间最长37 h，最短1 h，共计穿刺115次，其中，腹穿首次腹穿提示阳性者83例，2次阳性者3例，阴性者5例，假阴性者1例(手术证实)。腹部闭合性损伤69例(75%)，急腹症23例(25%)。

2 方法和结果

2.1 穿刺点的选择 应因不同病种而异［1，2］，在外伤性内脏损伤时宜选:①左、右下腹部，即髂前上棘与脐连线的中外1/ 3交界处。②在脐与腋前线交叉处。③如穿刺阴性亦可在上腹部肋下腹直肌外侧。④必要时亦可取腹中线脐下2 cm处［2，3］。一般不宜在腹直肌上进行穿刺［1］，以免损伤腹壁下动脉。肝胆胰及腹腔脓肿病例，可根据理学检查和B超检查确定恰当的穿刺点。

2.2 穿刺方法 根据本组经验，为提高首次穿刺阳性率，先让伤员侧卧3～5 min，使腹腔内液体积聚。取普通9号注射针头或长穿刺针头，腹部外伤患者穿刺点选在外力作用部位边缘或叩诊移动性浊音区内，并避开腹直肌，避免刺入腹壁血肿或腹壁血管内而造成假象;急腹症患者穿刺点选在压痛及肌卫明显处(以左右下外侧腹为优)。为减少伤员痛苦，也可用利多卡因做穿刺点浸润麻醉。操作要轻柔耐心，缓缓进针，进入腹腔后要缓缓抽吸，边退边吸或多方向抽吸，如一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤的存在，必要时还可重复或多部位穿刺。本组有3例重复穿刺才获得阳性结果。对穿刺阳性者，要将抽出液进行必要的检验分析，以明确诊断。

3 讨论

3.1 腹腔穿刺术在临床外科是一种重要的临床诊疗技术。因当腹腔穿刺为阳性时，它可为急腹症和腹部外伤患者的诊断提供最客观，最准确，最直接，最有价值的证据。其在急腹症和腹部外伤中的运用属诊断性穿刺，适应证十分广泛。特别是在昏迷，休克以及其他病情危重的情况下，患者不能配合检查或不允许过多辅助检查时，腹穿不失为一种安全，简便，准确的诊断急腹症、腹部脏器损伤，确定剖腹探查指征的重要方法。

3.2 腹腔穿刺后，根据穿刺液的颜色、浊度、成分，可迅速为临床医生的诊断，治疗和手术方式提供可靠的参考依据。即便是穿刺阴性，也对病情的判断起着重要的作用，阴性可能与腹腔内游离液体较少等因素有关外，尚有一些无法解释的原因，此部分病例可因多次，多部位，不同时间穿刺而获阳性结果，但仍有可能失败，这也是较常见的现象。因此，阴性或“干的”腹腔穿刺没有诊断意义。这是一个十分重要的概念。换句话说，如果没有得到液体，即表明腹腔穿刺不能提供情况，不能排除腹内病变，须继续严密观察病情变化。腹腔穿刺与临床症状与体征不符者，可行腹腔灌洗术，可发现部分阳性病例．

3.3 虽然腹穿是普外临床常用的、可靠的辅助诊断方法之一，但也不可过分依赖;要把腹穿情况与临床检查有机结合起来，才能对疾病做出正确的判断。本组对2例腹腔穿刺抽出不凝血液患者进行了剖腹探查，结果1例为后腹膜血肿，1例为肠壁挫伤;术中放置引流管，术后顺利恢复，痊愈出院。此2例患者可以不通过手术而治愈，应予重视。

3.4 腹腔穿刺简便易行，技术要求不高，临床操作过程中，无1例发生肠腔穿破肠液外溢及其他并发症，较为安全可靠。总之，只要掌握正确的穿刺方法和对穿刺结果的判断，腹腔穿刺术必将在急腹症的诊断中提供重要的临床价值，可在基层医院推广应用。

［1］ 黄家驷，吴阶平.外科学.第1版.北京:人民出版社，1979: 479-486．

［2］ 孙衍庆.外科治疗手册.第1版.北京:北京人民出版社，1982:134-135．

［3］ 李建业.腹腔穿刺诊断术的临床应用.实用外科杂志，1985，5 (5):243．

136500吉林省梨树县中医院

2.3 适应证、禁忌证和注意事项

2.3.1 适应证 凡具有下列情况之一者即可施行穿刺:①腹部闭合性损伤，怀疑内脏破裂者。②诊断不明的腹腔积液。③鉴别胃肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎等所致的弥漫性腹膜炎，并为是否手术探查提供佐证。

2.3.2 禁忌证 ①用一般方法可以明确诊断者。②腹部手术瘢痕部位。③膀胱充盈未行导尿者。④腹腔局限性炎症，疑有内脏粘连者。⑤腹胀明显，极度鼓胀者。另外，对于妊娠期女性患者宜在子宫外缘1～2 cm处穿刺。

2.3.3 注意事项 由于普外患者病情的多样性和复杂性，在行腹穿刺时，应注意下列情况:①骨盆髂翼粉碎性骨折常并发腹膜后血肿，其位置较浅，易被视为腹腔而被误穿。②对于肥胖者，因腹壁脂肪太厚，注射针头宜选用短斜面的17～18号粗长针头，使其能够到达有效抽吸范围，避免失败。③对于结肠，尤其是左半结肠穿孔时，可能会出现穿刺阴性，须注意提防。④对腹穿抽出液必须做理化检查，必要时需做细菌检查及培养。

2.4 穿刺液的一般分析和临床意义 腹腔穿刺吸出的液体，有时肉眼就可辨别是内出血还是化脓性腹腔病变，确实不明确时，可送标本做显微镜或生化检查。①穿刺液如为不凝鲜血，量为0.1 m l即相当于腹腔内积血1000 ml［3］。②穿刺液混浊，有脓细胞为急性炎症。③穿刺液为淡黄色，有尿味，可能为膀胱破裂。④如为胆汁样渗液，可考虑胆囊坏疽。⑤淡褐色带酸性渗液，可考虑胃、十二指肠穿孔。⑥淡红色血性混浊渗液，应考虑绞窄性肠梗阻或坏死性出血性胰腺炎。⑦水样液体，蛋白测定在3 g/100 ml以上则属漏出液，提示门脉高压症，充血性心力衰竭，或为其他机械性原因引起。蛋白测定超过3 g/100 ml，则属渗出液，提示炎症或新生物侵犯腹膜引起［2］。

2.5 结果 在92例患者中共进行腹穿95次，除2例经B超诊断为脾被膜下破裂，2例为腹膜后(外)血肿，经保守治疗而愈合外，其余均及时手术并证实诊断，总阳性率达100%，准确率达97.7%。