同种异体骨与自身髂骨在腰椎结核治疗中优缺点比较

2011-08-15刘学来彭喜林王福辰

中国实用医药 2011年29期

刘学来彭喜林王福辰

随着脊柱手术技术进展完善，临床医师对处理脊柱病变能力逐步增强。脊柱椎间植骨融合对于获得良好脊柱稳定性，椎体重建提高生活质量，及脊柱结核治愈率提高均获得了前瞻性进展。脊柱手术融合失败，可能导致永久性神经损害表现。故植骨材质的选择、手术患者及术式的选择，对于减少并发症，提高生活质量变得更加重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组腰椎结核病清椎间植骨后路钉棒固定56例，植同同种异体骨28例，平均年龄44岁;自身髂骨28例，平均年龄40岁。患者术前均行2～3个月规律抗结核化疗。术中连续硬膜外麻醉，术后抗炎治疗2周，卧床3个月，术后2周、3个月、8个月、18个月随访患者及X-ray检查。以Bridwell评价标准，均在3个月获得Ⅰ级骨性融合，无骨吸收及排斥反应。均在8～9个月取出内固定，至18个月随访结核治愈。椎间植骨对脊柱重建，恢复椎体高度，获得良好脊柱稳定性均起到关健作用。但术后2周，自身髂骨供骨处咬啮式疼痛，麻木及感觉异常16例达57%，3个月时有3例未恢复达13.5%，上述3例均持续2年症状消失。术后影响双下肢运动功能锻炼达100%。同侧下肢无力，行走困难3例，达13.5%，均在6个月症状缓解。取髂骨外血肿形成2例，其中深部感染1例，因供骨处疼痛拒绝双下肢功能锻炼等因素作用下，术后2周深静脉血栓形成1例，转入介入科治疗。

1.2 术前准备术前异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺化疗2～3周，术前1 d抗炎治疗，术前均行X-ray片、CT、血沉、血液分析、尿液分析、凝血常规、心电图等常规检查，血沉40mm/h［1］。营养膳食配备，术区常规备皮。适应证:腰椎结核骨破坏、骨缺损及脓肿形成，需恢复椎体高度，重建脊柱稳定性。

1.3 手术方法及术后治疗术中连续硬膜外麻醉，首先行后路椎弓根钉固定，病椎间隙以术前X-ray片测定撑开，侧卧位腹膜外入路行病清椎间植骨融合术。取同侧髂脊为供骨区，以骨缺损大小决定取骨量，取全板3面皮质骨为最佳，或植入同种异体骨。取骨处平均失血70～100ml，术后选用先锋抗菌素治疗2周，卧床不复重双下肢功能锻炼。术列部常规清洁换药，7～9 d折线。术后3个月依X-ray情况离床复重，抗结核治疗18个月。

1.4 术后随访

1.4.1 观察切口愈合情况，1例供骨区深部感染经清创引流后，切口4周愈合。因供骨区疼痛影响康复锻炼达100%，深静脉血栓1例，经介入治疗后康复。

1.4.2 术后3个月随访56例患者均离床负重，Bride评价标准获得Ⅰ级骨性融合。腰背部疼痛及双下肢麻木，疼痛症状均消失，获得了良好的脊柱稳定性。生活质量、社会生活能力显著提高。但供骨区咬啮式疼痛麻木3例术后均未恢复，持续至2年症状才消失，同侧下肢无力，行走困难3例均在6个月缓解。

1.4.3 术后8～10个月复查X-ray片，行取钉棒术，取出椎弓根螺钉后均获得良好脊柱稳定性。

1.4.4 18个月来院复查，停用抗结核药物，复查X-ray片，均获得良好脊柱稳定性。结核治愈率，生活质量、社会生活能力均获得显著提高。

2 讨论

同种异体骨与自身髂骨优缺点比较

优点:两种骨材均能对结核治愈，恢复椎体高度重建脊柱稳定性，获得力学传导，矫正畸形避免晚发瘫及病清彻底治愈结核，早期离床提高生活质量，尽早参与社会生活动起到了关健作用，二者无显著差异。Mroales等对同种异体骨进行测试，冷冻去除了大部分抗原，保留了大部分骨形态发生蛋白，具有成骨活性与自身髂骨并无显著差异，无一例出现排斥反应。然而取自身髂骨确实是可发生诸多并发症的手术。供骨区疼痛麻木和感觉异常本组28例中有16例发生，占57%，其中3例至2年症状才消失达13.5%，据Palma报告表明，术后1年供骨区疼痛达30%，Goulet 50例取髂骨区术后疼痛为16.56%。6个月时为37%，2年为18.3%。多为臀上神经，臀中神经及股外侧皮神经损伤所致。供骨区疝形成文献中已积累20余例，均为剥离腹壁肌导致腹壁薄弱，小肠自骨缺损处疝出形成所致［2］。血管损伤较少见，多为臀上动脉损伤，Kurz报告3例，不得不咬除坐骨大切迹，暴露血管断端的可止血［3］，当并发骨盆环断裂及髂骨骨折，曾有文献报导6例，其中1例骶髂韧带损伤发生骶髂关节断裂，深部血肿形成1例，为供骨区骨面渗血所致。深部感染下肢静脉血栓1例［2］。因腰椎结核患者骨缺损较大，均为2～5 cm，跨越2个节段以上，所需植骨量大，个人体质差异，少数患者供骨区位置数量差，达不到植骨要求，自身髂骨松质骨成分高，支撑强度不够，易发生骨块吸收、脱落，导致发生严重神经损害。其中椎间植骨吸收2例，均为自身髂骨，均Ⅱ期行后路植骨。同种异体骨可缩短手术时间，减少出血量，降低手术风险及上述诸多并发症。