手术治疗63例胸腰椎爆裂骨折的临床分析

谭晓奋 奚江明 赵崇伟 鲁海江

深圳市宝安区石岩人民医院外三科，广东深圳518018

胸腰椎骨折是发病率较高的一种骨折类型，其中又以爆裂性骨折为主，其发病率约占一半[1]。胸腰椎骨折因为改变了原来正常椎体的高度和生理弯曲度，或者破裂的骨碎片进入椎管，大多同时累及椎体的前柱、中柱甚至包括后柱，使得整个脊柱不能保持原有的稳定性，常常伴发脊髓损伤，但是临床上主要表现为不完全瘫痪。胸腰椎骨折主要是手术治疗，抓住手术时间能较大程度的提高手术的治愈率[2]。胸腰椎的手术方式较多，常用的有前路手术、后路手术或者前后路联合手术，随着微创技术逐步应用在临床治疗上，胸腔镜辅助下行胸腰椎体骨折手术以其创伤较小、术中出血少、术后恢复快等优点得到了脊柱外科医生的亲睐[3]。但是，对于手术方案的选择应结合患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况。本研究旨在通过分析笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例，探究手术治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效和应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006 ～ 2010年笔者所在医院脊柱外科共收集胸腰椎爆裂性骨折伴发脊髓损伤患者63例。其中男43例，女20例，年龄18～66岁，平均（43.5±12.3）岁，病程6 h～2 d。其中C12骨折18例；L1骨折30例；L2骨折8例；L3骨折7例。在治疗前进行Frankle分级：A级8例；B级12例；C级20例；D级23例。63例患者均在手术的黄金时间段完成手术，采用后路径切开复位加椎弓根内固定术，根据患者胸腰椎骨折情况选择合适的全椎扳切除术、半椎扳切除术、椎弓根植骨术、关节突植骨术、脊髓前房减压术或者行横突、椎弓根植骨术等。

1.2 方法

1.2.1 椎扳切除的标准 若患者术前脊髓损伤严重、Frankle分级C级以上，椎管内有一半以上被占位，骨折的椎体损伤≥1/2应行全椎板切除术；若患者术前脊髓损伤不是很严重、Frankle分级C级或者D级、椎管内有被占位＜1/2，在塌陷的椎体被撑开以后利用器械能将骨折块复位，骨折的椎体损伤＜1/2应行半侧椎板切除术。还有患者行单纯的后路切开复位减压加椎弓根内固定。对于术前脊髓损伤很轻、Frankle分级D级，椎管内有＜35%被占位、突进椎管的骨折块没有发生转动、在撑开塌陷的椎体后突进的骨折块能通过牵拉后纵韧带复位，骨折的椎体损伤＜40%、后凸成角＜15°，应该不进行椎扳切除术[4]。

1.2.2 手术方法 后位切开复位是做后位切口，在与骨折椎体相邻的上、下椎体的椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，切除伤椎半侧椎板、全部椎板或不切除椎板，用撑开器撑开椎弓根钉，利用特殊器戒将骨折块复位，再将破碎的椎间盘取出，最后进行相应的关节突、横突、椎弓根植骨[5]。

2 结果

63例患者经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复，矫正（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。

3 讨论

胸腰椎骨折是最常见的骨折类型，常常伴发脊髓的损伤，故争取手术的黄金时机是挽救脊髓损伤、改善患者神经功能、提高患者生活质量的关键。但是不管是否发生脊髓损伤都需要进行手术治疗，有研究报道即使对于比较严重的胸腰椎骨折也可以采用后路手术进行切开复位加椎弓根内固定，不仅可以达到和前路相同的减压效果，而且后路途经创伤较小、术后恢复较快。最终手术方案的选择还需综合考虑胸腰椎损伤的形态、脊髓受累情况和后韧带的完整性以及椎管内的占位情况[6]。

后路手术在遵守胸腰椎骨折手术原则的前提下，减压较为彻底,尽量回复椎体之间正常的解剖结构，从生物力学的角度保证整个结构的稳定性，减少手术并发症的发生。对于胸腰椎骨折中的爆裂性骨折因为存在“空壳”现象，故需要进行常规的椎弓根植骨，以减少术后后凸畸形、疼痛和神经功能障碍的发生[7]。

本研究中，63例患者在骨折发生的6 ～ 24 h内及时进行手术治疗，大多数患者并未错过脊髓恢复的黄金时段，经过后路手术内固定治疗后临床症状得到了缓解，没有出现新的神经症状。对于脊髓损伤较轻的患者，神经功能恢复在ASIA分级为1～2级，对于术前脊髓损伤较严重的患者，神经功能无明显好转。所有患者手术后伤椎前缘高度较术前明显恢复（8.6±1.1）mm，后凸角度平均矫正（15.1±1.3）°。因为经过后路切开复位内固定损伤的椎体内的骨小梁和髓核没有完全恢复损伤以前的结构和功能，没有做椎弓根植骨术，常常导致矫正高度和角度丢失、内固定失败。本研究中对患者随访8～24个月，发现63例患者发生不同程度的矫正度丢失，其中伤椎前缘高度丢失（0.6±0.1）mm，矫正角平均丢失（4.9±0.4）°。怎样保持矫正效果、维持长期疗效是提高胸腰椎骨折治愈率急需解决的问题，关瑞祥[8]认为可以通过椎弓根植骨术减少矫正丢失的发生。

综上所述，根据患者胸腰椎体损伤的程度、脊髓的波及状况、椎管内的占位情况，行后位切开复位加椎弓根部内固定，能有效降低手术并发症、维持较好的矫正度，保证了远期疗效，最终改善患者预后，值得临床推广。

[1] 王根林，杨惠林.胸腰椎骨折的外科治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，16（5）：4-6.

[2] 杨德顺，秦骥，廖亮，等.半椎板切除脊髓减压治疗胸腰椎爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2010，3（14）：84-85.

[3] Stefan AR,John FK,Thomas KN,et al.Neurological recovery and its influencing factors in thoracic and lumbar spine fractures after surgical decompression and stabilization[J].Neurosurgical Review,2010,16(12):1795-1797.

[4] 胡永成，倪才方，杨惠林，等.椎体成形术对胸腰椎爆裂型骨折的治疗意义[J].中华骨科杂志，2010，26（7）:823-824.

[5] Alejandro RS,Luis M.Rosales,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures by vertebral shortening[J].European Spine Journal,2011,21(1):30-32.

[6] 徐辉.后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效及相关因素分析[D].山东中医药大学，2010：351-353.

[7] 丁一凡，李潜，章子林，等.后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].安徽医药，2010，11（11）：1130-1132.

[8] 关瑞祥.胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤后路手术治疗效果临床分析[J].中国实用医药，2010，16（12）：1795-1797.