内镜下逆行性胰胆管造影及十二指肠乳头切开取石术的护理

陈莉华

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开(EST)取石术对于胆总管结石是较为成熟的治疗方法，而且是首选方法。2010年6月至2011年6月我院共对80例胆总管结石患者进行ERCP检查和治疗，作为我院ERCP治疗的助理护士，综合了我们的临床护理经验并结合ERCP医疗及护理理论知识，对这80例患者资料进行了分组和整理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例患者中，均为我院消化内科胆总管结石患者，其中男42例，女38例;年龄15～71岁，平均48岁，术前超声检查提示结石直径0.6～2.0 cm;数目1枚64例，2枚85例，≥3枚11例。既往有11例患者患胆囊结石并行胆囊切除术，有胆道手术史6例。

1.2 方法 患者取左侧卧位或左前俯卧位，将十二指肠镜插入十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，直接观察十二指肠乳头形态，再经活检管道插入造影导管，注入40%泛影葡胺造影，及通过X线影像观测、胆囊、胆管、肝管有无病变［1］。在X线下明确胆管结石的大小、部位、数量，切开乳头，用取石篮、取石气囊取石后置入鼻胆管引流。对结石量多或年龄大的患者可分次取石。

1.3 结果 80例患者均成功实施EST切开取石，其中74例一次成功，6例2次成功，操作成功率100%。78例行乳头切开术患者，其中50例置入鼻胆管引流。平均住院时间7 d。，1例术后出血给予保守治疗后出血停止。1例因术后呕吐致鼻胆管脱落，6例术后发生高淀粉酶血症，均经积极的对症处理后均治愈，无一例因护理不当发生并发症。

2 护理

2.1 术前护理 ①心理护理。调整心态，由于患者对ERCP及EST缺乏了解，故有不同程序焦虑、恐惧，详细介绍检查目的，方法及检查安全可靠性，以及针对检查过程中出现不良反应和并发症应对措施，让患者有充分心理准备，增强其自信心，积极配合，消除患者的恐惧心理，使患者积极配合检查［2］。②术前检查。患者有无严重心、肺、脑、肝、肾疾病，检查血压及血常规、血淀粉酶，必要查凝血时间，做碘过敏试验及抗生素过敏试验，备好造影剂。③ 术前禁食4～6 h，术前半小时内注射654-2，20 mg，力月西15～25 mg，杜冷丁25 mg～50 mg，以起到镇静、松驰平滑肌及减少腺体分泌作用。④患者不宜穿太厚的及带金属纽扣的衣服怕影响拍片，有义齿应取出。

2.2 术中护理

2.2.1 进镜配合 协助患者将牙垫咬好，用胶布将牙垫两翼固定在面部，防止患者恶心时牙垫脱出。在整个手术过程中都应密切观察患者的生命体征及异常反应，发现异常及时报告术者，准确、及时执行术者口头医嘱。

2.2.2 插管配合 ERCP导管递于术者时勿使导管打折，待导管送出内镜先端后用少量生理盐水或稀释好的造影剂将导管充满以排除气泡对造影结果产生的干扰。术者将导管插入胰胆管后，助手在X线监视下用10 ml或20 ml注射器以0.2～0.6 ml/min的速度推射，如有阻力立即停止并报告医生调整方向，不可强行注射。首次造影剂量应＜5 ml，确定在胆管后可将药量适量加大，总量10～20 ml，显影充分后尽量回抽出造影剂，以免结石跑到肝内胆管中，使以后将进行的取石术变得困难，不宜使胰腺泡显影，并避免术后发生注射性胰腺炎［3］。

2.2.3 EST及取石配合 根据乳头和结石情况，按医嘱选择合适切开刀。行EST时护士一定要注意手中刀丝的松紧度，慢慢增加力度，太松将止步不前，太紧将会引起出血、穿孔等。切开过程中如发现切口出血要保持沉着冷静，如出血量不大，可先给予观察，如出血量较大，可给予0.6% ～0.8%去甲肾上腺盐水冲洗切口，并予电凝球凝固止血。用取石篮取石时应先检查取石篮是否收放自如，伸出后有无变形，钢丝有无起毛，在X线监视下，见取石篮越过结石，张开取石篮，进行取石。肝内胆管结石不易取出时，常需借助导丝引导球囊导管将结石拉到总胆管内取石，胆管内较小结石，也可用气囊导管取石。取结石过程中可能遇到的问题，如结石过大，取石篮越不过结石或张不开，可缓慢注射造影剂，使胆管扩张;如胆总管太宽，结石小，可用气囊导管或改用梅花型取石篮;如果结石嵌顿在取石篮内，可将结石推回胆管内，一边抖动取石篮，以便将取石网篮松开;如果嵌顿太紧，拉不开退不回时，将取石篮剪断，退出内镜，更换体外碎石器，也可再进入内镜将乳头切口扩大，配合医师完成取石，之后再置入鼻胆管进行引流。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后要卧床休息24 h，术后常规禁食24～48 h，如无腹部不适、血淀粉酶升高等，24 h可进食无脂或低脂流质饮食。3 d后进食低脂低渣饮食，以后逐渐过渡到普通饮食，禁食期间要加强营养并保持水电解质平衡，按医嘱应用抗生素［4］、生长抑素治疗。

2.3.2 鼻胆管引流的护理 保持鼻胆管引流通畅，妥善固定鼻导管，防止脱落扭曲;注意观察引流胆汁的颜色、性质，并做好记录;如导管引流不畅，应主要查找原因，必要时可用甲硝唑或庆大霉素冲洗。

2.3.3 术后并发症观察及护理 术后护士应对患者严密观察有无突发上腹痛、腹部压痛、血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎症状。如有以上情况，应立即报告医生处理，给予解痉止痛、禁饮食、持续胃肠减压，应用抗生素及生长抑素等非手术疗法，多在1周左右恢复。注意体温及血常规的变化，如出现发热、寒战、腹痛和血常规白细胞升高，可考虑术后胆道感染，给予对症处理及加强抗感染治疗。观察患者呕吐及大便情况，若出现呕血及黑便，可考虑上消化道出血，可给予补液、止血治疗，必要时可进行内镜下止血治疗。

3 讨论

ERCP及相关治疗虽然创伤小，但作为一种介入性诊断和治疗技术，仍有一定的危险性及并发症。通过对ERCP及EST患者的检查及治疗前后观察及护理认为良好心理护理和术前充分细致护理准备工作及术中密切配合，术后严格饮食管理腹部情况观察及血、尿淀粉酶的监测是ERCP、EST治疗成功基础和保障，因此，护理工作对ERCP术的成功起着积极的推动作用。

［1］李鹏，冀明，张澍田.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南(讨论稿).中国实用内科杂志，2008，28(2)：300-301.

［2］张晶，崔梅.内窥镜逆行性胰胆管造影术360例临床护理.齐鲁护理杂志，2009，15(4)：35-36.

［3］王书智，胡冰.导丝在经内镜逆行胰胆管操作中应用技巧的探讨.中华消化内镜杂志，2004，21(1)：39-40.

［4］龙迎.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理.护理实践与研究.2010，07(7)：121-122.